Resumen de Análisis de eventos adversos asociados al traslado intrahospitalario del paciente crítico. Listado de verificación

A. Melgarejo Urendez, María Desamparados Bernat Adell, P. Lorente García

• Introducción La movilización supone un riesgo para el paciente gravemente enfermo. Es importante diseñar y aplicar herramientas para detectar fallos en la seguridad y mejorar la calidad asistencial.

  Objetivos Identificar qué eventos adversos (EA) se relacionan con el traslado intrahospitalario asistido y cómo la cumplimentación de un protocolo puede prevenir potenciales riesgos.

  Material y método Estudio observacional descriptivo. Se analizan 110 traslados realizados en turno de mañana en un servicio de medicina intensiva de un hospital de referencia, en el periodo comprendido de enero a marzo de 2011. Se recogieron variables relacionadas con factores latentes de seguridad y con eventos adversos.

  Resultados La duración media por traslado fue de 37,16 min. Un 61,82% de los traslados se realizaron de forma programada. Se detectaron un 18,18% de EA. Desaturación e inestabilidad hemodinámica representaron en ambos casos un 2,7%. Los factores latentes relacionados con la monitorización de transporte representaron un 5,5% y los relacionados con la ventilación de transporte fueron un 2,7%. No disponer de todo el material en la camilla representó un 1,8%. Se detectan 31 EA que indican un incumplimiento del protocolo, esto representa un 27,15% del total de traslados.

  Conclusiones Previamente a cada movilización se recomienda realizar una valoración riesgo/beneficio para prevenir potenciales alteraciones en la situación fisiopatológica del paciente. El protocolo y el listado de verificación son herramientas importantes para detectar factores latentes y mejorar la seguridad durante el traslado intrahospitalario