Hypertrophie cicatricielle précoce post-chirurgicale de la région nasale: Intérêt des injections de corticoïde retard

• Autores: Jean-Michel Amici
• Localización: Annales de dermatologie et de véneréologie, ISSN 0151-9638, Vol. 141, Nº. 1, 2014, págs. 7-13
• Idioma: francés
• Texto completo no disponible (Saber más ...)
• Resumen

  • Résumé Introduction La " mise en boule " des cicatrices est une complication post-chirurgicale redoutée des lambeaux de transposition en particulier en région nasale, où ces techniques chirurgicales sont indispensables afin de réparer certaines pertes de substances telles que celles de la pointe nasale, du canthus interne ou de l'aile narinaire. Le but de cette étude est de définir les caractéristiques cliniques de cette dystrophie cicatricielle, pour laquelle nous proposons la dénomination d'" hypertrophie cicatricielle précoce " (HCP), d'en préciser la nature et d'évaluer l'efficacité d'un traitement par injection intra-lésionnelle de corticoïdes retard (CR) effectuée dès les premiers signes d'hypertrophie.

    Patients et méthode Une étude monocentrique prospective ouverte non comparative a évalué les caractéristiques cliniques et histologiques de l'hypertrophie cicatricielle précoce (HCP), ainsi que l'efficacité d'un traitement comportant une injection de CR dès le 15e jour postopératoire, éventuellement renouvelée à j45 en fonction de l'évolution. De janvier 2011 à janvier 2013, douze patients consécutifs présentant une HCP ont été inclus. Il s'agissait de dix hommes et deux femmes, d'âge moyen 64 ans. Tous avaient été opérés d'un carcinome basocellulaire sous anesthésie locale et réparés en un temps par un lambeau de transposition uni- ou bilobé de la région nasale. Les HCP ont été injectées en intralésionnel strict par de l'acétate de triamcinolone (40 mg/mL) jusqu'à l'obtention d'un blanchiment de la cicatrice. Une seule injection a été réalisée dans trois cas, tandis que l'injection a été renouvelée à j45 dans les neuf autres cas.

    Résultats La régression complète de l'HCP a été obtenue dans dix cas sur 12 à j90. Une régression incomplète a été observée, avec une très nette amélioration, dans les deux derniers cas.

    Discussion Les biopsies effectuées chez deux de nos malades démontrent la nature fibreuse, et non pas graisseuse, de l'HCP. L'HCP se différencie cependant des cicatrices chéloïdes ou hypertrophiques par ses caractéristiques cliniques. Des facteurs biomécaniques particuliers à la région nasale et à la technique du lambeau de transposition pourraient expliquer la production précoce et excessive de collagène à l'origine de son développement. L'injection précoce d'un CR, constamment efficace dans notre étude, pourrait constituer un traitement simple de cette HCP, évitant la correction chirurgicale de la cicatrice. Ces résultats préliminaires, ne concernant qu'un faible nombre de patients, nécessitent d'être confirmés par une étude prospective multicentrique, comparative et contrôlée.

    ________________________________________ Summary Background "Pincushioning" is a complication of post-surgical scarring following use of transposition flaps particularly when surgery is performed on the nasal region. The transposition flap technique is very useful for the repair of certain defects of the tip of the nose, the medial canthus or of the ala nasi. The aim of this study is to define the clinical characteristics of this scarring dystrophy, which we propose to call "early hypertrophy scarring", to clarify the nature thereof and to assess the efficacy of intralesional injection of corticosteroids at the first signs of hypertrophy.

    Patients and method A prospective, open, non-comparative, single-centre study examined the clinical and histological characteristics of early hypertrophy scarring and the effectiveness of therapy with one or two injections of corticosteroids performed on the 15th day post-operatively and optionally repeated at D45 depending on the outcome. From January 2011 to January 2013, 12 consecutive patients with early hypertrophy scarring were included (ten men and two women - mean age: 64 years). All had undergone surgery for basal cell carcinoma under local anaesthesia with one-stage repair by means of a rhombic flap or a bilobed flap located in the nasal area. Scars were injected strictly intra-lesionally with triamcinolone acetate (40 mg/1 mL) until whitening occurred. A single injection was performed in three cases of rhombic flap while a second injection was given at D45 in the remaining nine cases.

    Results Complete regression of the early hypertrophy scarring was obtained in ten of the 12 patients by D90. Incomplete regression was observed but with a marked improvement in the other two patients.

    Discussion Early hypertrophy scarring is distinguished by its clinical characteristics of hypertrophic or keloid scars. Biopsy performed in two cases showed the fibrous but non-fatty nature of early hypertrophy scarring. Biomechanical factors particular to the nasal region and the transposition flap technique could account for the early and excessive collagen production causing early hypertrophy scarring. Early injection of corticosteroids, which was consistently effective in our study, could represent a simple treatment for early hypertrophy scarring, thus avoiding surgical correction. These preliminary results in a small number of patients require confirmation by a comparative, multicentre, prospective controlled study.

    Mots clés " Cicatrisation;

    " Injection intralésionnelle de corticoïde;

    " Lambeau de transposition;

    " Cicatrice hypertrophique;

    " Complication;

    " Chirurgie dermatologique Keywords " Pincushioning;

    " Trap-door deformity;

    " Wound healing;

    " Corticosteroid injection;

    " Transposition flap;

    " Scarring;

    " Dermatological surgery La littérature de langue anglaise dénomme " trap door deformity " ou " pincushioning " une dystrophie cicatricielle post-chirurgicale communément appelée " mise en boule " par les auteurs français, terme auquel nous préférons celui d'hypertrophie cicatricielle précoce (HCP). En effet, elle est caractérisée par une cicatrice en dôme, dure et hypertrophique, ne débordant pas sur les tissus sains alentours, qui apparaît au cours des deux premières semaines postopératoires. Souvent érythémateuse et spontanément asymptomatique, l'HCP est parfois sensible au toucher et surtout très inesthétique ( Fig. 1). Elle complique le plus souvent les suites d'un lambeau de transposition uni- ou bilobé [1], mais parfois aussi celles d'un lambeau de rotation ou d'une greffe de peau totale. Elle a tendance à régresser avec le temps, mais très lentement et toujours de façon incomplète [2].

    Figure 1.

    Hypertrophie cicatricielle précoce après lambeau bilobé (a), lambeau glabellaire (b), lambeaux rhomboïdes unilobés du nez (c, d).

    Figure options À propos d'une série de 12 cas, nous décrivons les caractéristiques cliniques, histologiques et physiopathologiques de cette anomalie cicatricielle et proposons une stratégie thérapeutique consistant en l'injection intra-lésionnelle précoce d'un corticoïde retard, réalisée dès les premiers signes d'hypertrophie et renouvelée ultérieurement selon l'évolution.

    Patients et méthodes Une étude prospective monocentrique ouverte et non comparative a été menée de janvier 2011 à janvier 2013, incluant consécutivement tous les patients ayant présenté une HCP post chirurgicale traitée par injection intralésionnelle d'un corticoïde retard. Le sexe, l'âge, la localisation et le type histologique de la lésion excisée, la taille de la perte de substance et le mode de réparation, la prise d'anticoagulant ou d'antiagrégants plaquettaires, le mode d'anesthésie, la survenue éventuelle de complications et le résultat obtenu étaient colligés. Tous les patients opérés étaient revus à j8, j15, j45 et j90.

    Douze malades, dix hommes et deux femmes, d'âge moyen 64 ans, ont été inclus. Tous ont été opérés, sous anesthésie locale, en un seul temps, par le même chirurgien. Aucun d'entre eux n'a été hospitalisé. Dans tous les cas, la lésion excisée était un carcinome basocellulaire (CBC) du nez, dont le diagnostic avait été confirmé par une biopsie préalable. Aucun des CBC opérés ne correspondait à une variété histologique agressive ou à une récidive. Les marges d'exérèse, conformes aux recommandations 2004 de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), étaient supérieures ou égales à 4 mm. La surface moyenne de la perte de substance (PDS) était de 1,2 cm2. Six PDS se situaient à la pointe nasale, quatre sur l'aile narinaire et deux à la racine du nez jouxtant le canthus interne. Toutes ont été réparées par un lambeau de transposition : cinq lambeaux unilobés rhomboïdes, cinq lambeaux bilobés et deux lambeaux glabellaires, tous réalisés par le même opérateur et sytématiquement dégraissés avant leur mise en place, selon une technique standardisée.

    Trois patients étaient traités par anti-agrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique ou clopidogrel) et un par antivitamine K, sans qu'aucune complication hémorragique per- ou postopératoire n'ait été constatée. Les résultats histologiques confirmaient dans tous les cas une exérèse complète. Des biopsies de l'HCP ont été effectuées chez deux patients. L'aspect macroscopique est un épaississement du derme, massif et dense (Fig. 2). L'histologie a confirmé la présence de gros trousseaux de collagène denses disposés selon un agencement pseudo-chéloïdien (Fig. 3).

    Figure 2.

    Aspect macroscopique d'épaississement fibreux massif du derme.

    Figure options Figure 3.

    Examen histologique montrant de gros trousseaux de collagène denses.

    Figure options Le traitement a consisté à injecter à j15 de l'acétate de triamcinolone dosé à 40 mg/mL dans la cicatrice en utilisant une seringue à vis. L'injection a été intra lésionnelle (IL) stricte, rétro-traçante, par un seul orifice d'entrée à la base du lambeau de l'hypertrophie cicatricielle, selon la technique en éventail. La quantité injectée était adaptée au volume de l'HCP, sans dépasser 1 mL, et l'injection était interrompue dès l'obtention d'un léger blanchiment du tissu cicatriciel (Fig. 4). Pendant l'intervalle de surveillance, les patients portaient un pansement hydrocolloïde mince à " effet plaque ". Une seule injection était pratiquée si elle permettait une régression complète de l'HCP à j45 (Fig. 5) ; en cas de régression incomplète, l'injection était renouvelée.

    Figure 4.

    Injection intra-cicatricielle à la seringue à vis de corticoïde retard jusqu'au blanchiment.

    Figure options Figure 5.

    Régression complète de l'HCP après une injection unique de CR. HCP avant injection et résultat à trois mois.

    Figure options Les résultats étaient évalués à j90. La régression complète était définie par la disparition totale du relief cicatriciel par rapport à la peau périphérique. En cas d'amélioration partielle de de l'HCP avec persistance d'un relief, la régression était qualifiée d'incomplète.

    Résultats La régression était complète après une seule injection de dans trois cas (un lambeau unilobé rhomboïde et deux glabellaires), et après deux injections dans sept autres cas (quatre lambeaux unilobés rhomboïdes et trois lambeaux bilobés) (Fig. 6). Deux cas de lambeaux bilobés présentaient une régression incomplète après deux injections mais avec une amélioration très nette (Fig. 7). Dans cinq cas, une fois l'hypertrophie cicatricielle corrigée, un traitement des télangiectasies résiduelles par laser vasculaire (Laser KTP) permettait d'améliorer le résultat esthétique.

    Figure 6.

    Régression complète de l'HCP après deux injections de CR. HCP avant injection et résultat à trois mois.

    Figure options Figure 7.

    HCP avant injection (a,c) et résultat à trois mois ; b,d : régression incomplète de l'HCP après deux injections de CR mais avec une amélioration très nette.

    Figure options Discussion Nous présentons une série de 12 patients présentant une HCP survenue dans les suites d'un lambeau de transposition réalisé afin de réparer une PDS du nez. La dénomination " hypertrophie cicatricielle précoce " nous semble la mieux adaptée pour qualifier cette dystrophie cicatricielle. Il ne s'agit pas, en effet, d'une cicatrice chéloïde, d'apparition plus tardive et caractérisée par des extensions " en pattes de crabe " débordant sur les tissus sains alentours. Il ne s'agit pas non plus d'une cicatrice hypertrophique, dont le délai d'apparition est toujours décalé de plusieurs semaines par rapport à l'intervention et dont l'aspect est celui d'une corde sensible, souvent prurigineuse, régressant habituellement de façon spontanée et complète dans un délai de 18 mois.

    Cliniquement, l'HCP se caractérise par son bref délai d'apparition, dès le 15e jour ainsi que par une coloration " chair " ou érythémateuse et un aspect en dôme, induré à la palpation, ne débordant pas sur les tissus sains alentours. L'HCP n'est ni prurigineuse ni douloureuse, mais parfois sensible à la pression. Histologiquement, les biopsies réalisées chez deux de nos patients ont mis en évidence une fibrose dense du derme. Si cet aspect histologique est proche de celui des cicatrices hypertrophiques et chéloïdes, le délai de survenue très court, de l'ordre de 15 jours, est caractéristique de l'HCP. La " mise en boule " secondaire de la cicatrice n'est donc pas liée à l'accumulation de tissu adipeux, mais à la formation excessive et rapide d'un tissu conjonctif fibreux. Ainsi, nos résultats remettent-ils en cause la nature " graisseuse " de cette dystrophie cicatricielle longtemps attribuée à une insuffisance de " dégraissage " du lambeau avant sa mise en place. Ce geste avait été systématiquement effectué chez nos patients. Au vu de l'histologie, le dégraissage chirurgical secondaire du lambeau préconisé par certains pour traiter l'HCP ne semble pas indiqué.

    Il est, par ailleurs, remarquable de noter que notre série d'HCP complique exclusivement des lambeaux de transposition réparant des PDS du massif nasal. Ainsi, dans une large série de 446 réparations après chirurgie de Mohs du visage, les facteurs prédictifs de complications cicatricielles nécessitant un traitement correcteur étaient la localisation nasale et la réalisation de lambeaux de transposition rhomboïdes unilobés ou bilobés [3]. Sur un plan physiopathologique, plusieurs facteurs ont été évoqués, comme une gêne au retour veineux et au drainage de ces lambeaux, dont le pédicule étroit subit une torsion de 45 à 90° ; ou encore la contraction des muscles peauciers et la mise en jeu des forces de contraintes et de rappel s'exerçant au sein du lambeau, qui pourraient entraîner une hyperstimulation du myofibroblaste [4] and [5]. Cette théorie biomécanique semble confortée, d'une part, par l'intérêt du port continu de plaques (en silicone ou hydrocolloïde mince) ayant la capacité de diminuer les forces s'exerçant sur la cicatrice [6], d'autre part, par la démonstration récente d'une meilleure cicatrisation de certaines plaies du visage grâce à une chémo-immobilisation des muscles peauciers par injection de toxine botulinique A [7]. La pointe du nez et l'aile narinaire sont particulièrement mobiles du fait de l'action des muscles transverses et du jeu de la valve respiratoire, tandis que la zone de la glabelle est également soumise aux contractions des muscles corrugators et du procérus. Ainsi, un lambeau de transposition situé entre la joue, ou le front, et le nez, est-il soumis de façon permanente à des forces le mobilisant entre deux points fixes, son pédicule fixé dans la zone donneuse jugale ou frontale et son point d'ancrage sur la PDS nasale. Enfin, de nombreux travaux ont démontré qu'on peut améliorer une cicatrice en contrôlant son environnement mécanique [8] and [9].

    Devant leur nature fibreuse et par analogie avec la prise en charge des cicatrices chéloïdes et hypertrophiques, nous avons traité ces HCP par une injection précoce d'un corticoïde retard (CR), suivie ou non d'une seconde injection. Il est, en effet, établi que la cicatrisation se déroule en quatre phases, une phase vasculaire et inflammatoire (6 à 8 j), une phase proliférative (8 à 21 j), une phase de remodelage et une ultime phase d'apoptose du myofibroblaste [10] and [11]. Les corticoïdes, outre leur action anti-inflammatoire, induisent une hypoxie limitant la production de collagène par les fibroblastes. Ainsi, une injection précoce de CR interromprait la cascade de l'inflammation et de l'hyperproduction de collagène. Afin de favoriser l'hydratation et la mise au repos de la cicatrice, un pansement à " effet plaque " était porté par les patients jusqu'à j90. Cette attitude est habituellement recommandée dans le traitement préventif des cicatrices dystrophiques [6].

    Dans notre série, une régression complète a été obtenue à trois mois dans dix cas sur 12 et une régression incomplète, mais avec une très nette amélioration de l'HCP, dans les deux derniers cas. Cela nous semble représenter un bénéfice réel par rapport à l'évolution spontanément beaucoup plus lente de ces HCP. Cependant, seule une étude prospective, multicentrique et comparative, comportant un bras traité et un bras non traité, nous permettrait d'affirmer ce bénéfice. Aucune complication à type d'atrophie cutanée n'a été constatée dans notre série, le recul le plus long étant de 18 mois. Là encore, le suivi à long terme d'un plus grand nombre de patient est nécessaire. Enfin, comme chez certains de nos malades, un traitement complémentaire par laser vasculaire peut s'avérer utile afin de corriger d'éventuelles télangiectasies résiduelles [12].

    En conclusion, la chirurgie réparatrice carcinologique nasale par lambeau de transposition uni- ou bilobé expose à un risque significatif d'HCP que nous proposons de traiter, dès son apparition, par l'injection intra-cicatricielle stricte d'un corticoïde retard. Ce traitement simple, efficace et peu onéreux, représente un réel bénéfice pour les patients d'autant qu'il comporte une moindre morbidité comparativement à la reprise chirurgicale qui leur est classiquement proposée. Ces résultats sont à confirmer par une étude prospective comparative contrôlée.