Resumen de Experiencia de un sistema de reporte de errores de medicación en un hospital docente

Ariel Castro Lara, Julia Sotomayor Nieto, Yasna Sepúlveda Vargas, Sandra Mena Velasquez

• español

  Introducción: Los errores de medicación (EM) tienen un impacto en la morbi-mortalidad de los pacientes, como así también consecuencias económicas para el individuo, los sistemas de salud y la sociedad. Una forma de identificarlos es a través del sistema de reportes. Objetivo: Presentar la experiencia de uso de reportes en un hospital docente universitario. Metodología: Análisis descriptivo de reportes de EM. Se utilizaron como fuentes de información el sistema de censo y los reportes de los errores en la medicación. Resultados: La tasa de reportes de EM fue de 1.2 x 1000 pacientes. Los reportes principalmente provinieron de servicios de tipo médicos (39%) y de Unidades de Pacientes Críticos-Aislamiento (34%). Los EM más frecuentes estuvieron en la administración (47%) y dispensación (27%). El 69% los errores notificados llegaron al paciente, necesitándose algún tipo de intervención en el 68% de esos casos. La gravedad de los EM fue importante en el 47% de los casos, pudiéndose prevenir en el 97%. Conclusiones: Los EM son una realidad presente en los centros asistenciales, que se puede prevenir. El sistema de reportes de EM es una herramienta útil en la identificación de sus causas

• English

  Introduction: The medication error (ME) has an impact in the morbi-mortality of the patients, as this way also the economic consequences for the individual, the systems of health and the society. A way of identifying them is across the system of reports. The aim of this communication is to present the experience of use of reports in an teaching hospital. Methodology: Descriptive Analysis of ME reports. There were in use as sources of information the system of census and the reports of the ME. Results: The rate of ME�s reports was of 1.2x 1000 patients. The reports principally came from medical services (39 %) and 34% from Intensive Care Units 34 %. More frequent MM was in the administration (47 %) and dispensation (27 %). The notified ME 69 % came to the patient, some type of intervention being needed in 68 % of these cases. The gravity of ME was important in 47 % of the cases, being able to preventable 97 %. Conclusions: ME is a present reality in our hospital, which it is possible to anticipate. The system of ME reports is a useful tool in the identification that causes root