Resumen de Dermatomyosite et pneumopathie interstitielle rapidement évolutive associées aux auto-anticorps anti-MDA-5: Une présentation clinique atypique

C. Girard, T. Vincent, D. Bessis

• Résumé Introduction Un nouvel auto-anticorps, appelé anti-MDA-5, a été récemment identifié en association à un phénotype particulier de dermatomyosite (DM), au cours duquel l'atteinte musculaire est minime ou absente mais où le risque de survenue de pneumopathie interstitielle rapidement évolutive est particulièrement élevé. Nous rapportons une observation de DM associée à la présence d'anticorps anti-MDA-5 et compliquée de pneumopathie interstitielle sévère rapidement évolutive ; le phénotype cutané de ce patient est original du fait de la constitution d'une atteinte ichtyosiforme diffuse et d'une calcinose sous-cutanée profuse.

  Observation Un homme de 35 ans était hospitalisé pour une éruption cutanée associée à des arthralgies, une toux sèche, une asthénie et un amaigrissement de 8 kg en cinq mois. L'examen dermatologique mettait en évidence un érythème lilacé des paupières supérieures et des joues, un état ichtyosiforme diffus acquis du tronc et des membres ainsi qu'un érythème en bandes des articulations métacarpo- et interphalangiennes proximales et distales des doigts. Le diagnostic de DM était suspecté et le patient traité par prednisolone, 1,5 mg/kg par jour. Les examens immunologiques identifiaient la présence d'anticorps anti-MDA-5. Un mois plus tard, les signes cutanés progressaient, marqués par le développement d'ulcérations douloureuses sur les faces dorsales des doigts, accompagnés d'une dyspnée au moindre effort. L'imagerie thoracique mettait en évidence des lésions de fibrose pulmonaire constituée. Parallèlement se développaient en quelques mois des calcifications diffuses et pseudo-tumorales du tissus sous-cutané du tronc et des membres. Le patient était traité successivement par gammaglobulines intraveineuses, cyclophosphamide, mycophénolate mofétil, azathioprine puis rituximab en association avec une corticothérapie orale sans amélioration de la fonction respiratoire ni des lésions cutanées. Devant la dégradation de l'état respiratoire, une greffe pulmonaire était envisagée, mais récusée en raison d'un état général trop précaire.

  Discussion L'anticorps anti-MDA-5 constituerait le marqueur immunologique spécifique d'un phénotype dermatologique particulier de la DM adulte, significativement associé à la présence : 1) de papules kératosiques situées sur les plis palmaires des doigts et des paumes ; 2) d'ulcérations cutanées situées en regard des bords péri-unguéaux, de papules de Gottron du dos des mains ainsi que sur les faces d'extension des coudes et des genoux ; 3) de douleurs et d'ulcérations de la muqueuse orale, d'une alopécie diffuse, d'un aspect de " mains de mécanicien " et d'un signe de Gottron des coudes et des genoux. La présence d'une atteinte ichtyosiforme étendue et d'une calcinose sous-cutanée profuse n'a pas été rapportée à notre connaissance dans cette forme particulière de DM. Le risque de pneumopathie interstitielle rapidement évolutive est particulièrement élevé et assombrit le pronostic puisque 40 % des patients avec anti-MDA-5 décèdent, essentiellement dans la première année.

  Conclusion Nous décrivons un patient atteint d'une DM amyopathique compliquée d'une pneumopathie interstitielle agressive associée à la présence d'anticorps anti-MDA-5, mais dont le phénotype cutané associant un état ichtyosiforme diffus et une calcinose sous-cutanée profuse n'avait jusqu'à présent pas été rapporté.

  ________________________________________ Summary Background A new antibody known as anti-MDA-5 has recently been identified in association with a specific phenotype of dermatomyositis (DM), in which muscular involvement is minimal or absent, but where there is a particularly high risk of onset of aggressive interstitial lung disease. Below, we report a case associated with the presence of anti-MDA-5 antibodies complicated by aggressive interstitial lung disease ; the cutaneous phenotype of this patient is novel due to the constitution of diffuse ichthyosis and of profuse subcutaneous calcinosis.

  Patients and methods A 35-year-old man was hospitalised for a skin rash associated with arthralgia, dry cough, asthenia and weight-loss of 8 kg in 5 months. The dermatological examination revealed purple erythema of the upper eyelids and cheeks, diffuse acquired ichthyosis of the trunk and limbs, and striated erythema on the proximal and distal metacarpal and interphalangeal joints of the fingers. A diagnosis of DM was suspected in patients treated with prednisolone, 1.5 mg/kg/d. Immunological tests identified the presence of anti-MDA-5 antibodies. One month later, the cutaneous signs continued to progress and were marked by the development of painful ulcers on the back of the fingers, as well as dyspnoea accompanying the slightest effort. Chest images showed constituted pulmonary fibrosis lesions. At the same time, within several months, diffuse, pseudo-tumoural calcifications developed in the subcutaneous tissue of the trunk and limbs. The patient was treated successively with intravenous gammaglobulins, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, azathioprine and rituximab in combination with oral corticosteroids, but with no improvement in respiratory function or in the skin lesions. Because of the decline in the patient's respiratory status, a lung graft was envisaged but subsequently abandoned because of the patient's excessively precarious state of health.

  Discussion Anti-MDA-5 antibody appears to constitute a specific immunological marker for a special dermatological phenotype of adult DM, significantly associated with the presence of: 1) keratotic papules in the skin folds of the palms and fingers ; 2) cutaneous ulcers along the periungueal edges, Gottron's papules on the back of the hands and on the extensor surface of the elbows and knees ; 3) pain and ulceration in the oral mucosa, diffuse alopecia, and appearance of "mechanic's hands" and Gottron's sign on the elbows and knees. To our knowledge, the presence of extensive ichthyosis and profuse subcutaneous calcinosis has not been previously reported in this particular form of DM. The risk of aggressive interstitial lung disease is particularly high and worsens the prognosis, since 40% of patients with anti-MDA-5 die, usually within the first year.

  Conclusion Herein, we describe a patient presenting amyopathic DM complicated by aggressive interstitial lung disease associated with the presence of anti-MDA-5 antibodies, but with a hitherto unreported cutaneous phenotype combining diffuse ichthyosis and profuse subcutaneous calcinosis.

  Mots clés " Dermatomyosite;

  " Anticorps MDA-5;

  " Pneumopathie interstitielle;

  " Ichtyose acquise Keywords " Dermatomyositis;

  " MDA-5 antibodies;

  " Interstitial lung disease;

  " Acquired ichthyosis ________________________________________ Figures and tables from this article:

  Figure 1.

  Macules rouge cuivré préthoraciques et érythème en bande des articulations métacarpo- et interphalangiennes proximales et distales des doigts.

  Figure options Figure 2.

  Ichtyose diffuse plus marquée sur la ceinture pelvienne et les faces externes des cuisses.

  Figure options Figure 3.

  Tomodensitométrie thoracique injectée. a : scanner initial normal ; b : scanner thoracique un mois plus tard : plages de condensation parenchymateuse broncho-vasculaires et sous-pleurales non systématisées diffuses et bilatérales ; c : scanner thoracique après trois mois d'évolution : épaississement des septuns inter- et intralobulaires avec réticulations sous-pleurales, bronchectasies de traction prédominant au niveau des lobes inférieurs en rapport avec des lésions de fibrose pulmonaire constituée et quelques images en " rayons de miel " du segment apical du lobe inférieur gauche.

  Figure options Figure 4.

  Calcifications diffuses et pseudo-tumorales des tissus sous-cutanés des membres compliquées d'ulcérations cutanées en regard. a : aspect clinique (membres supérieurs) ; b : radiographie des tissus mous (membres inférieurs).

  Figure options Figure 5.

  Ulcérations cutanées nécrotiques à l'emporte-pièce sur le dos des mains.