Penicilinoterapia local en Oftalmología

• Autores: Abundio Alvarez Alvarez
• Localización: Archivos de la Sociedad Oftalmológica Hispano-Americana, ISSN 0365-7051, Vol. 8, Nº. 5 (MAY), 1948, págs. 554-558
• Idioma: español
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• Resumen

  • La administración local de penicilina se impone en Oftalmología, toda vez que por administración general apenas llega al ojo, si se exceptúan los órganos vascularizados (úvea, conjuntiva, anejos, etcétera). Todos sabemos que por administración sistemática no llega en proporciones terapéuticas a los medios internos, acuoso y vítreo, y a la córnea, en débil proporción. Los estudios experimentales a este objeto (Struble y BelowsTown y Hunter, etc.), coinciden en que son necesarias dosis de 20 a 40 veces superiores a las terapéuticas para que haya concentraciones eficaces en los medios intraocu1ares, y por un tiempo no superior a las dos horas. Hace un año aparecen los estudios experimentales de Andrwe, y después, los de Sorby y Ungar, relativos a la concentración de penicilina en los órganos oculares y medios internos con las inyecciones subconjuntiva1es de 50.000 unidades de penicilina en medio centímetro cúbico de solvente, siendo éste agua destilada o adrenalina al milésimo. La concentración alcanzada con adrenalina como solvente es elevadísima en todos los órganos y medios internos hasta las tres horas, y eficaz terapéuticamente hasta las seis horas también, teniendo en cuenta que la concentración bacteriostática normal es de media a una décima de unidad por gramo o centímetro cúbico de tejido. Y así, a la hora, las cifras citadas son, en córnea, más de 1.440; en úvea anterior, más de 775; en úvea posterior, más de 750; en acuoso, más de 32, y en vítreo, 17. Por otra parte, en sangre, se obtienen cifras importantes, y, lo que es también interesante, en el ojo congénere se alcanza una concentración superior a la de la sangre. Estos autores emplean la penicilina pura, cristalizada, que no necesita refrigeración y, que es de una toxicidad nula prácticamente, y se puede tolerar en inyección subconjuntival, intracameriana y aún en vítreo. Los mismos autores realizaron investigaciones en el hombre con la misma concentración en solución acuosa, y examinando los distintos órganos en ojos que debían ser enucleados. Hasta cuatro horas, en general, se obtenían concentraciones terapéuticas en vítreo, y mucho más intensas, en córnea, úvea, etc. Con gotas, solamente pasa penicilina al acuoso si hay erosión de córnea, y a la concentración habitual de 2.500 a 10.000 unidades por centímetro cúbico, se pueden obtener niveles terapéuticos, pero insignificantes, comparados con los conseguidos con las inyecciones subconjuntiva1es. Este método, en cambio, es útil para las afecciones externas, instilando cada hora, aproximadamente, o cada tres horas, en los casos más leves, y cada media o un cuarto de hora, en los más graves. Con las pomadas, a la concentración de 500 a 1.000 U. Por gramo, tampoco pasa penicilina al interior del ojo, sirviendo este método solamente para las afecciones externas, con la ventaja sobre las gotas de que no es necesario ponerla tan a menudo. Pero los investigadores citados obtuvieron penetraciones intraoculares con pomadas a gran concentración: 50.000 U. Por gramo, de pomada. Por tanto, según esto, este tipo de pomada, a una concentración de 50.000 a 100.000 U. Por gramo, es útil también para afecciones internas de ojo, pero nosotros no disponemos de este, tipo de pomadas. Los restantes procedimientos de aplicación local de penicilina, o sea la iontoforesis, las soluciones concentradas persistentes, los polvos, laminillas y cristales, realmente no tienen utilidad, pues con la iontoforesis se han conseguido débiles penetraciones, y no hay resultados clínicos puros, o sea con sólo este método, pues todos los que lo han empleado han utilizado también otros, entre nosotros, Mata. Además, se lesiona la córnea y requiere un utillaje no existente en todas las clínicas. Las soluciones concentradas o lavajes, son útiles para afecciones de anejos (vías lagrimales, flemones, etc.), pues para la córnea tienen difícil aplicación por lo engorroso del método. Las laminillas se toleran mal y los polvos de penicilina producen gran irritación local y dolor, que, a veces, es necesario recurrir a la morfina, según el testimonio de los clínicos que la han empleado. En inyección intraacuosa, hasta ahora, con penicilinas impuras (la comercial corriente), se han empleado concentraciones de 1.000 unidades por centímetro cúbico por Mann, quien obtuvo 80 unidades a la hora y 0, 5 a las seis horas. Pero produce una iritis exudativa que contraindica el método. En cambio, con las penicilinas cristali- zadas, se pueden inyectar dosis mucho mayores, con perfecta tolerancia y valor terapéutico y con la ventaja de poderlas repetir a intervalos frecuentes. En inyección vitrea, con concentraciones de 1.000 D., se han obtenido niveles terapéuticos hasta los dos días, pero los efectos secundarios, tóxicos, han sido desastrosos; sistemáticamente, lo mismo en la experimentación que en la clínica, conduce a una opacificación del vítreo y la pérdida de la visión. En vítreo, en cambio, se tolera bastante bien la penicilina pura, con la cual se pueden inyectar dosis mayores, 10.000 U., en una o dos décimas de solvente, agua bidéstilada. Solamente se debe poner, tarito en vítreo como en cámara anterior, la penicilina cristalizada, pero antes que todo esto debe agotarse la inmensa posibilidad de introducir penicilina a estos medios por el método de las inyecciones subconjuntiva1es, que con penicilina pura no molesta, y con la ventaja de que también se puede emplear la penicilina corriente, aunque se produce gran irritación y edema de conjuntiva, que dura veinte días en desaparecer, pero esto no significa nada cuando se trata de salvar un ojo. Clínica. -Hemos tratado conjuntivitis de gérmenes sensibles y no sensibles: blefaritis, dacriocistitis, etc., con excelentes resultados, como todos los clínicos. De entre estas afecciones sólo indicaré un caso de dacriocistitis congénita supurativa, fistulizada, que, con la orientación del caso de Arruga, se curó con lavajes, tres al día, en tres o cuatro días. En las conjuntivitis empleo gotas de 2.500 a 10.000, según la gravedad, y en las más graves, inyección subconjuntival también, y en las blenorrágicas, la administración sistemática, de eficacia indiscutible, juntamente con la local, según el método de Sorby. Me voy a referir, especialmente, a las infecciones intraoculares por heridas penetrantes (tres casos tratados), a la úlcera serpiginosa (cinco casos y a las uveitis sifilíticas). El método empleado es las inyecciones subcorijuntivales de 50.000 U. En medio centímetro cúbico de solución de adrenalina al milésimo cada seis horas. De los tres casos que en estos últimos seis meses he tratado de heridas penetrantes infectadas, el resultado ha sido una enucleación en uno sin cuerpo extraño intraocular; una curación sin visión y otra con visión, estos dos con cuerpo extraño intraocular extraído. Las infecciones no han sido panoftalmías, sino infecciones uveales anteriores, lentas, exudativas. Los dos casos curados lo han sido con la administración general, y localmente, sólo gotas, En el ojo enucleado le administré inyección subconjuntival masiva, y defecto fué peor. La penicilina era impura. La inyección intracameriana solamente la he empleado una vez, antes de ahora, y no me gustó el efecto irritativo intenso, por lo que he renunciado a ello con penicilina corriente. Solamente una vez había penicilina pura cristalizada en un año de tiempo, en Ciudad Real. En los demás casos he tenido que emplear la impura, hasta que ya he resuelto la adquisición libre en el comercio clandestino. Como resumen de mi experiencia, aconsejo: Con penicilina impura. -Solamente emplear las inyecciones subconjuntivales de 50.000 U. Cada seis horas, cuando la herida está cerrada y no hay posibilidad de la penetración en masa al interior del ojo; no emplear nunca las penicilinas impuras comerciales ni para inyección ni para lavajes, pues los efectos son peores; emplead las sulfamidas por vía general, que sí llegan al interior del ojo. Si la herida está abierta y el ojo blando, emplead la penicilina por vía general, que sí llega al acuoso, y localmente, gotas o pomada. Con penicilinas puras. -La misma orientación, con la diferencia de que puede introducirse dentro del ojo sin temor al insulto que supone la toxicidad de las otras. Y así, se pueden poner en todos los casos inyecciones subconjuntivales, intraacuosas y aún en vítreo. Pero, a pesar de todo, nunca se piense en inyectar penicilina en vítreo, a no ser cuando el método con las inyecciones subconjuntivales haya fracasado, y también las intracamerianas, que se pueden repe- tir cada seis horas. Sin olvidarnos de las sulfamidas. Cuanto llevamos dicho vale para toda clase de infecciones intraoculares, ya sean traumáticas, operatorias, fistulizantes, etc. Y a este respecto, diré algo sobre el empleo preventivo en las operatorias, cuya orientación la marcó nuestro querido colega Sánchez Mosquera, en La Toja. Pero 'como ya ha transcurrido año y medio desde entonces, su método, eficaz, debe ser rectificado por lo molesto. Con 300.000 U. En solución cérea in inyección una vez al día, el efecto es el mismo, o dos de 150.000. Localmente, las pomadas a gran concentración de 50.000 o más, son eficaces a este objeto, pero no tenemos. Así que seguimos el método de Mosquera y ponemos, siempre con penicilina pura, una inyección subconjuntival en las curas, o bien en el otro, repitiéndolas cada seis horas, si el caso es de infección inminente. Pasemos ahora a las úlceras de córnea. La queratitis serpiginosa, grave, es problema resuelto sin ninguna vacilación con las inyecciones subconjuntivales. En los tres casos gravísimcs de nuestros cinco que hemos tratado así, hemos hecho frotis después de cada inyección: a las seis horas, los hermosos neumococos habían perdido su forma, eran mayores, sin cápsula visible, se teñían aún y estaban dispuestos por pares. A las doce horas eran masas degeneradas sin vitalidad, y de las veinticuatro en adelante los resultados eran negativos. Clínicamente, a las veinticuatro horas hemos visto parado totalmente el proceso anteriormente progresivo, comenzando desde entonces la desaparición del hipopión y la restitución; todo es cuestión de cogerlas a tiempo y, naturalmente, de que los gérmenes sean sensibles a la droga, como así ocurre generalmente. Veamos un caso de uveitis sifilítica terciaria, que creo es el primero curado por este método. La infección primaria fué veinte años atrás; en período secundario se trató mal con neo y bismuto. El año pasado comienza a perder vista en O.D.y le hacen un tratamiento con seis gramos de As. Trivalente coloidal (español) y bismuto; no mejora nada y la sangre sigue positiva. Le ponen luego un millón de penicilina por vía general: el ojo sigue igual y la sangre se negativiza. Los dos ojos están afectados cuando yo le veo: O.D. Iris en sinequia total, precipitados queráticos, visión 1/20 O.I. Iris con sólo una sinequia, se dilata con escopolamina, visión 1/20, sin verse nada de fondo por la turbidez de medios. Inyecto cada seis horas, día y noche, 50.000 U. De penicilina impura, pues no tenía pura. Al día siguiente, visión 1/10 en O.D., con menos precipitados. En O.I. La sinequia rota y la visión de 1/8 y fondo igual de oscuro. En días ulteriores, hasta los cuatro, y un millón de U., la visión siguió mejorando en 1/8 en ojo peor y 1/4 en el mejor. Le prescribí un millón más por vía general. Al mes la visión era de 1/4 en O.D.y 1/3 en el izquierdo, que tenía mejor. Sigue en observación. No tuvo reacción de Herzheirner, pues ya se había puesto bismuto. Esta se presenta aproximadamente en el 20 por 100 de los casos de sífilis terciarias, por lo que hay que preverla y antes inyectar bismuto (seis u ocho inyec.) y dar yodos por vía oral. Como conclusiones, diremos: 1. ª La penicilina local es más útil que la general; ésta, en oftalmología, sólo sirve en afecciones de órganos vascularizados. El mejor método local son las inyecciones subconjuntivales de 50.000 U. En medio c.c. De sol. De adrenalina lo más neutra posible o mitad adrenalina y la otra mitad novocaína al 20 por 100 o agua bidestilada. De los restantes métodos son muy eficaces también las gotas y las pomadas, y éstas, a gran concentración, sirven también para las afecciones internas. 2. ª En oftalmología necesitamos las nuevas penicilinas cristalizadas, y yo pediría a la presidencia que gestionase cerca de la Dirección General de Sanidad para que la penicilina pura que se reciba se distribuya equitativamente en todos los depósitos, pero para exclusivo uso de oftalmólogos y neurólogos, pues éstos tienen el mismo problema cuando han de inyectar en cefalorraquídeo. 3. ª La úlcera serpiginosa de córnea es problema resuelto con las inyecciones subconjuntivales masivas, cuyo tratamiento se prolonga de dos a cuatro días nada más. 4. ª En las uveitis sifilíticas terciarias obtenemos la curación clínica en un caso, que de otra forma ciego hubiera estado. 5. ª El método de las inyecciones masivas concentradas promete gran éxito en oftalmología, pues se puede inyectar en los focos supurativos (celulitis orbitarias) en conjuntiva, desde donde llega a n. Óptivo en gran concentración, lo cual es de gran interés clínico. Septima Sesión Científica. Día 1 de Mayo, sábado, a las 10. Presidencia: Prof. Soria