Resumen de Tratamiento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática: opciones en caso de resistencia a corticosteroides y anticalcineurínicos
A. Segarra Medrano, Elías Jatem Escalante, Irene Agraz Pamplona, Clara Carnicer Cáceres, Natalia Ramos Terrades, Elena Ostos Roldán, M. Teresa Quiles Pérez, M. Antonia Arbós Via
La mitad de los enfermos con síndrome nefrótico causado por glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GFS) prima- ria presentan resistencia al tratamiento con esteroides. En caso de corticorresistencia, la mejor opción basada en la evidencia ha sido clásicamente el tratamiento con inhibi- dores de calcineurina, aunque estudios recientes indican que micofenolato podría tener una eficacia similar. En los enfermos con resistencia a anticalcineurínicos, no existe ninguna opción capaz de modificar el curso clínico de la enfermedad, avalada por ensayos clínicos de diseño apro- piado, aunque en estudios observacionales se ha sugerido la posible utilidad de micofenolato, sirolimus, rituximab, aféresis o altas dosis de galactosa como opciones terapéu- ticas. En las GFS de origen idiopático, resistentes a esteroi- des y anticalcineurínicos, antes de tomar la decisión de en- sayar o no otros fármacos inmunosupresores, podría ser apropiado realizar un análisis sistemático que contempla- ra: 1) considerar si la dosis y el tiempo de tratamiento con esteroides y anticalcineurínicos fueron adecuados; 2) ana- lizar el nivel de expresión de la glicoproteína P en los lin- focitos; 3) considerar realizar una nueva biopsia renal en caso de que en la primera no se disponga de estudio de microscopía electrónica; 4) en enfermos jóvenes, conside- rar un estudio genético para descartar la presencia de la variante p.R229Q de la podocina en combinación con mu- taciones heterozigotas en NPHS2, y 4) considerar la grave- dad y dificultad de manejo del síndrome nefrótico y la pro- babilidad de pérdida progresiva de la función renal. En la actualidad, hay múltiples vías de estudio para intentar identificar los mecanismos patogénicos causantes de la le- sión podocitaria y hay también en curso varios estudios para analizar la eficacia de fármacos como adalimumab, fresolimumab, rosiglitazona, ACTH (corticotropina) o ga- lactosa a altas dosis, cuyos resultados preliminares han ge- nerado expectativas que requieren ser confirmadas en es- tudios clínicos a mayor escala. En un futuro, es posible que el mejor conocimiento de la vía o vías patogénicas causan- tes de GFS permita diferenciar entre las formas inmuno- modulables y las que no lo son, pero, hoy por hoy, este des- afío continúa plenamente vigente.
