Importancia de la calidad del informe de alta en la gestión de una unidad clínica quirúrgica

• Autores: Juan Carlos Gómez Rosado, María Sánchez Ramírez, Javier Valdés Hernández, Luis-Cristóbal Capitán-Morales, Marta I. del Nozal Nalda, Fernando Oliva Mompeán
• Localización: Cirugía española: Organo oficial de la Asociación Española de Cirujanos, ISSN 0009-739X, Vol. 91, Nº. 6, 2013, págs. 378-383
• Idioma: español
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• Resumen

  • Introducción El informe de alta es un documento básico al finalizar un proceso asistencial, y es un elemento clave en el proceso de codificación. De su correcta redacción, fiabilidad y exhaustividad dependerán los datos que sirvan para determinar la producción hospitalaria.

    Material y métodos Partimos de la hipótesis de que, analizando la concordancia del informe de alta con los datos cotejados en la documentación del episodio, podremos recodificar todos aquellos casos infracodificados, imputándolos así a un grupo relacionado por el diagnóstico (GRD) más adecuado. Analizamos en 24 pacientes outliers la correcta cumplimentación de tipo y motivo de ingreso, antecedentes personales y medicación, resumen del episodio, diagnósticos principal y secundarios, procedimiento quirúrgico, evolución durante el episodio y número de diagnósticos y procedimientos enumerados, concordancia con la información real del episodio y los cambios teóricos entre los GRD antes y después del análisis.

    Resultados De 24 casos, 6 informes son válidos y claros; 4, válidos aunque poco claros; 9 son insuficientes y 5, claramente inválidos. La comparación de los GRD recalculados tras la interpretación de los datos del episodio no muestra diferencias significativas, mediante test de Wilcoxon, encontrándose tan solo modificaciones en 5 casos (p = 0,680).

    Conclusiones La calidad del informe de alta depende de la correcta inclusión de todos los datos del CMBD, en concordancia con el episodio. Las discordancias historia/informe pueden modificar el GRD que, en nuestra serie, no es estadísticamente significativo. La autoauditoría del informe de alta hospitalaria permite establecer líneas de mejora, al disminuir los errores de información.