Implantación en Mallorca de un programa de Tratamiento multimodal de la Carcinomatosis Peritoneal mediante Quimioterapia Sistémica, Cirugía Citorreductora y Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC)

• Autores: Rafael Morales Soriano, José F. Noguera Aguilar, Antonio Arrivi García-Ramos
• Localización: Medicina balear, ISSN-e 2255-0569, ISSN 1579-5853, Vol. 27, Nº. 3, 2012, págs. 15-30
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Developing a multimodal management of peritoneal carcinomatosis, by applying systemic chemotherapy, Citorreductive Surgery and Hiperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC) in Mallorca
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• Resumen
  • español

    Introducción:

    Las investigaciones de Sugarbaker et al demostraron desde principios de los 90 que muchos tumores de origen colorrectal y apendicular con extensión peritoneal pueden permanecer limitados al abdomen durante períodos relativamente largos antes de desarrollar metástasis a distancia. Con ello, la carcinomatosis peritoneal pasó de considerarse desde una perspectiva sistémica y prácticamente terminal a concebirse como una enfermedad loco-regional, susceptible de rescate quirúrgico y oncológico, con un aumento de la supervi- vencia. Los estudios experimentales de la cirugía citorreductora radical asociada a la quimioterapia intraperi- toneal hipertérmica ofrecen mejores resultados en términos de supervivencia a largo plazo y de calidad de vida que los tratamientos convencionales.

    El tratamiento actual de la carcinomatosis peritoneal es multimodal, con tres líneas de acción: 1. Quimioterapia intravenosa preoperatoria de inducción; 2. Cirugía citorreductora y peritonectomía, y 3. Quimioterapia intra- peritoneal hipertérmica. Su base científica se fundamenta en el sinergismo entre la hipertermia y varios qui- mioterápicos (Mitomicina-C, Cisplatino, Oxaliplatino, etc), en la citotoxicidad directa del calor sobre las célu- las tumorales y en las ventajas farmacocinéticas de la quimioterapia administrada por vía intraperitoneal.

    Metodología:

    Objetivos del Programa: 1. Desarrollo del Protocolo de tratamiento multimodal oncológico y quirúrgico. 2. Formación continuada del grupo de trabajo multidisciplinario. 3. Formación continuada en el manejo de la técnica de perfusión de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. 4. Aplicación de un protoco- lo de seguridad laboral. 5. Definición de indicadores de resultados. 6. Diseño de base de datos informatizada para explotación de resultados. 7. Seguimiento y registro de morbilidad y mortalidad. 8. Seguimiento y análi- sis de supervivencia a medio y largo plazo. Evaluación clínica preoperatoria y estudio de extensión tumoral.

    1. Indicaciones clínicas. Tipos de tumores. 2. Selección de pacientes. Criterios de inclusión y de exclusión. 3.

    Evaluación oncológica preoperatoria. 4. Evaluación radiológica preoperatoria. 5. Algoritmo de actuación. 6.

    Seguimiento de pacientes. 7. Seguridad laboral.

    Resultados:

    Hace cinco años se puso en marcha en el Hospital Son Llàtzer el programa completo de cirugía citorreductora con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica para el tratamiento de la carcinomatosis perito- neal. Se han intervenido 46 pacientes (40 mujeres y 6 hombres), con una edad media de 58.3 años (47-73 años).

    De los 46 pacientes, 30 lo eran con cáncer de ovario, y en ellos se realizó cirugía citorreductora seguida de quimioterapia sistémica sin aplicación de quimioterapia intraperitoneal. El programa de cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal se compone de 17 pacientes en los que se realizaron un total de 20 procedi- mientos. El origen del tumor fue colorrectal en 11 casos, apendicular en 4 casos, gástrico en un caso y un meso- telioma peritoneal multiquísitico difuso. En 9 casos se realizó quimioterapia intraperitoneal normotérmica y en 11 casos quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). La mortaliad perioperatoria fue de un 4.3% (tres pacientes). El índice de resecabildad tumoral fue de un 90.9%. En 17 casos (85%), se pudo conseguir una resección completa (CC-0). La morbilidad global fue de un 40%, siendo la complicación más frecuente la infección de catéter central. Fueron reintervenidos tres pacientes (hemorragia, fístula duodenal e isquemia mesentérica segmentaria). La duración media de la intervención fue de 6.5 horas y la estancia media de 18.2 días. La supervivencia media de los pacientes con diseminación peritoneal de origen colorrectal y apendicular ha sido de 27 y 31 meses respectivamente. La supervivencia global de los pacientes con carcinomatosis peri- toneal de origen colorrectal al año, dos y tres años fue del 71%, 60% y 50% respectivamente.

    Conclusiones:

    a) La aplicación de un tratamiento multidisciplinar y multimodal puede mejorar de forma sig- nificativa la supervivencia en un grupo específico de pacientes con carcinomatosis peritoneal; b) Este trata- miento es costoso y complejo y supone una importante carga de trabajo para los profesionales y las institucio- nes, por lo que es esencial aplicar criterios rigurosos de selección de pacientes, fundamentados en la expe- riencia y en la evaluación por equipos multidisciplinares. Es esencial el diagnóstico precoz, el tratamiento de las complicaciones, el seguimiento de los pacientes y la evaluación continua de los resultados de morbilidad y supervivencia. c) los estudios randomizados en curso aportarán previsiblemente más evidencia sobre el bene- ficio de este tratamiento y establecerán las líneas para mejorar los resultados.

  • English

    Introduction:

    Research promoted since the early nineties by Sugarbaker et al in Washington, have demonstra- ted that many tumors of colorectal and appendiceal origen with peritoneal extension, may remain limited to the abdomen during relatively long periods before developing distant metastases. These findings have radically altered the consideration of peritoneal carcinomatosis from a systemic and almost terminal state, to a loco- regional disease, with possibility of surgical and oncological rescue, and thus, increasing the survival. The results of experimental studies of radical cytoreductive surgery associated with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, have demonstrated better results in terms of long-term survival and quality of life than con- ventional treatments.

    The rationale for the current treatment of peritoneal carcinomatosis is organized around a multimodal treat- ment with three courses of action: 1. Preoperative intravenous induction chemotherapy, 2. Cytoreductive sur- gery and peritonectomy, and 3. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC). The scientific basis of this multimodal treatment is based on the synergism between the hyperthermia and several cytostatic agents (mitomycin-C, cisplatin, oxaliplatin, etc.), the direct heat cytotoxicity on tumor cells, and the pharmacokine- tic advantages of chemotherapy administered intraperitoneally.

    Methodology:

    Program Objectives were the following: 1. Development of Multimodal surgical and oncologic treatment protocol; 2. Continuing education of the multidisciplinary group; 3. Ongoing training in the hyper- thermic intraperitoneal perfusion chemotherapy; 4. Application of a Work Safety Protocol; 5. Definition of indicators; 6. Design of database for exploitation of results; 7. Monitoring of morbidity and mortality, and 8.

    Monitoring and analysis of survival. Clinical evaluation and preoperative tumor extension study. 1. Clinical Indications. Types of tumors; 2. Patient selection. Inclusion and exclusion criteria; 3. Preoperative Evaluation Oncology; 4. Preoperative radiological evaluation; 5. Clinical pathway algorithm; 6. Patients follow-up, and 7.

    Laboral safety.

    Results:

    Five years ago, we started cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for treatment of peritoneal carcinomatosis in the Hospital Son Llàtzer. 46 patients were operated (40 women and 6 men) with a mean age of 58.3 years (47-73 years). Of these 46 patients, 30 were patients with ovarian can- cer, and underwent cytoreductive surgery followed by chemotherapy without applying systemic intraperitone- al chemotherapy. The program consisted of 17 patients who underwent a total of 20 procedures. The origin of the tumor was colorectal in 11 cases, appendiceal in 4 cases, gastric in 1 case, and one case with a diffuse mul- ticystic peritoneal mesothelioma. The intraperitoneally chemotherapy administered was normothermic in 9 patients, and hyperthermic (HIPEC) in 11 cases. The perioperative mortality was 4.3% (three patients). The resectability index was 90.9%. In 17 cases (85%) it was possible to get a complete resection (CC-0). Overall morbidity was 40%. The most frequent complication was central catheter infection. Three patients required reoperation (postoperative bleeding, duodenal fistula, and segmental mesenteric ischemia). The mean operati- ve duration was 6.5 hours. The average stay was 18.2 days. The median survival of patients with peritoneal dissemination of appendiceal and colorectal origin was 27 and 31 months respectively. Overall survival of patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin was at one, two, and three years 71%, 60% and 50% respectively.

    Conclusions:

    a) The application of a multidisciplinary and multimodal treatment can significantly improve sur- vival in a specific group of patients with peritoneal carcinomatosis. b) This treatment is expensive, complex and represents a significant workload for professionals and institutions, so it is essential to apply strict criteria for patient selection, based on experience and the evaluation by multidisciplinary teams. Similarly, it is essen- tial to achieve an early diagnosis, treatment of complications, patient monitoring, and continuous evaluation of morbidity outcomes and survival. c) Randomized studies currently underway will provide more evidence on the expected benefit of this treatment, and establish lines to improve results.