Análisis de la implantación de un sistema de notificación y registro de eventos adversos en el proceso asistencial de una mutua de accidentes de trabajo

• Autores: Vicente Pallarés Carratalá, Josep Maria Gil Alcamí, Fernando Marzá Albalate, Julián Vitaller Burillo, Vicente Gil Guillén, L. Segarra Castelló, Serafín Oliva García, Juan Gala Fernández, Jesús María Aranaz Andrés
• Localización: Revista de calidad asistencial, ISSN 1134-282X, Vol. 27, Nº. 4, 2012, págs. 204-211
• Idioma: español
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• Resumen

  • Objetivos Describir los resultados de un sistema voluntario de notificación de eventos adversos, dentro de un programa de Seguridad de Pacientes en el proceso asistencial de una Mutua de Accidentes de Trabajo.

    Método En 2008 se implantó un sistema de notificación y registro de eventos adversos (reales o potenciales) en Unión de Mutuas, mutua de accidentes de trabajo, con 36 centros asistenciales, que da cobertura a 259.922 trabajadores. El cuestionario de notificación, contempla todos los ámbitos de la asistencia sanitaria prestada por la Mutua. El acceso al cuestionario se realizó a través de la intranet, fue voluntario, anónimo. Se describen las notificaciones registradas entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2010.

    Resultados Se cumplimentaron 116 cuestionarios, con un total de 205 incidentes. El perfil del notificador fue médico del primer nivel asistencial (57,7%), y una antigüedad en su puesto de trabajo entre 5-10 años. Del total de notificaciones, la asistencia sanitaria se consideró causante del incidente en el 43,5% de los casos, de los que el 85,9% de los incidentes hubieran podido evitarse. Del total de eventos notificados, un 71,7% estaban relacionados con cuidados en centro asistencial ambulatorio, y solo un 2,4% fue relacionado con procedimiento quirúrgico.

    Conclusiones La mayoría de las notificaciones fueron incidentes evitables, y registrados por médicos del primer nivel asistencial. El cuestionario de notificación se mostró como una herramienta válida en nuestro entorno de trabajo para la detección de eventos adversos en el proceso asistencial.