Resumen de Estrategias de protección pulmonar en cirugía cardiovascular

Raúl Darío Santos Cerquera, Fredy Ariza Cadena

• español

  Antecedentes: durante la ventilación mecánica las estructuras pulmonares están sometidas a fuerzas complejas e inusuales que son particularmente relevantes en la incitación del daño pulmonar. Las respuestas inflamatoria pulmonar y sistémica secundarias en el paciente de cirugía mayor y cardiovascular, es generada en gran parte por la sobredistención/compresión de la células alveolares y de los bronquiolos terminales, los flujos turbulentos de gases o fluidos al interior del lumen bronquial, los fenómenos de isquemia/reperfusión pulmonar luego de la circulación extracorpórea y la consecuente activación del complemento, citoquinas y demás respuestas celulares pro-inflamatorias Métodos: se realizó una revisión de la literatura disponible en múltiples bases indexadas de literatura médica (PubMed, ScieLO, Hinari y Cochrane) desde enero de 1990 hasta diciembre de 2011, sobre estudios clínicos aleatorizados, estudios retrospectivos y guías de práctica clínica, que identificaran las principales estrategias para ventilación mecánica protectora (VMP) en pacientes de cirugía cardiovascular y cirugía mayor Resultados y conclusiones: el modo óptimo de soporte ventilatorio en cirugía cardiovascular y cirugía mayor continua siendo objeto de debate. La evidencia experimental y clínica sugiere que los bajos volúmenes corrientes, bajas presiones al final de la inspiración y la instauración de alta presión al final de la espiración podrían reducir la injuria pulmonar asociada a la ventilación mecánica. Algunas recomendaciones actuales como la utilización de volúmenes corrientes de 6 a 8 ml/kg del peso ideal, han sido extractadas de grandes estudios retrospectivos realizados en otro tipo de poblaciones. Sin embargo, a la fecha no hay evidencia contundente que indique que la ventilación mecánica protectora disminuya la respuesta pro-inflamatoria, mejore la función pulmonar postoperatoria o ejerza un efecto sobre la disminución en la mortalidad o la estancia en UCI, cuando esta se compara con la ventilación convencional. Se requieren estudios con mejores diseños epidemiológicos que evalúan el real impacto de esta intervención.

• English

  Background: Lung structures are exposed to complex and unusual forces during mechanical ventilation. This phenomena is particularly relevant to induce lung damage due to overdistension, generation of turbulent flows of gases and fluids into the alveolar and peripheral bronchial lumen, induction of ischemia-reperfusion lesion and inmunological activation, which are greatly responsible of the secondary systematic inflammatory response.

  Methods: A search of available medical literature related to protective mechanical ventilation (PMV) in cardiovascular surgery and major surgery was conducted using different medical databases (PubMed/MEDline, SciELO, Hinari and Cochrane). RCTs, retrospective clinical studies, revision articles, case series, cases and controls studies, and clinical guides were reviewed Results and conclusions: The optimal way for ventilatory support in cardiovascular and major surgery is object to debate. Experimental evidence suggests that ventilation with low tidal volume, lowers pressure at the end of inspiration, and high pressure at the end of expiration, can reduce lung injury associated to ventilation.

  It was therefore recommended to use current volumes from 6 to 8 ml/Kg of the ideal weight and was defined by the Acute Respiratory Distress Syndrome Net as �protective pulmonary ventilation�. Based on studies carried out, there is no convincing evidence that protective mechanical ventilation (Low VT with PEEP) lowers the release of cytokines, transfusion needs, mechanical ventilation times, improve post-surgery pulmonary function or a decrease in mortality, intensive care or hospital stay compared to the conventional ventilation in cardiovascular or major surgery.