Manejo quirúrgico del cáncer colorrectal familiar tipo X

• Autores: Irene Osorio, Manuel Lomas, Manuel Hidalgo, José Perea García
• Localización: Cirugía española: Organo oficial de la Asociación Española de Cirujanos, ISSN 0009-739X, Vol. 89, Nº. 9, 2011, págs. 620-622
• Idioma: español
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• Resumen

  • Dentro del cáncer colorrectal (CCR) existe un porcentaje de casos hereditarios (5-10%). El síndrome de Lynch (SL) es el más frecuente, y su base genética es la presencia de mutaciones en los genes de reparación del ADN, mientras que su expresión molecular puede ser la inestabilidad de microsatélites (IMS), así como la ausencia de expresión de las proteínas del sistema de reparación del ADN1. El síndrome de CCR familiar tipo X es un grupo de reciente definición dentro del CCR, y que engloba aquellos casos que, cumpliendo los criterios clínicos de Ámsterdam para el SL, sin embargo no presentan IMS2, 3, 4. Por el momento, ni el screening, ni el manejo quirúrgico, ni el seguimiento de este síndrome se han precisado, por lo que presentamos un caso que ilustra la dificultad en su manejo.

    Paciente de 56 años, cuyos antecedentes personales son hipertensión arterial, fibrilación auricular crónica, diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía isquémica. Sus antecedentes familiares cumplen los criterios clínicos de Ámsterdam tipo II. Es diagnosticado de una neoplasia de colon sigmoide mediante colonoscopia; se realiza el análisis de la IMS, que resulta negativo. Por este motivo se realiza únicamente una sigmoidectomía oncológica, siendo el informe patológico de adenocarcinoma de mediano grado de diferenciación, estadio C2. Posteriormente, a los tres años del seguimiento, se realiza colonoscopia de control, y se evidencia tumoración de aspecto maligno en ciego y dos pólipos en el resto del colon. Se realizan biopsias, que confirman el diagnóstico de adenocarcinoma colorrectal y adenomas tubulovellosos sin evidencia de displasia, respectivamente. El estudio de microsatélites muestra de nuevo estabilidad. El paciente es intervenido, realizándose colectomía total, y anastomosis ileorrectal. El estudio histopatológico muestra tres adenocarcinomas sincrónicos bien diferenciados, siendo el de mayor estadio C3 y con metástasis en tres ganglios de 25 aislados. El estudio inmunohistoquímico de los tumores, tanto en la primera como en la segunda intervención, en la que se incluyeron las tres neoplasias, tampoco mostró alteraciones en la expresión de las proteínas Mlh1, Msh2, Msh6 y Pms2.

    Dentro del CCR, una pequeña proporción de casos resultan hereditarios, siendo el más frecuente el SL. Sin embargo, hasta un 20% de los CCR presentan características familiares, cuyo componente hereditario aún se desconoce. Este es el caso del denominado síndrome de CCR familiar tipo X. Es importante conocer cada una de las entidades de CCR con componente hereditario, ya que presentan ciertas características propias y un riesgo concreto de desarrollar diversos tipos de cáncer, con lo que ello conlleva un especial manejo diagnóstico y terapéutico.

    El SL presenta mayor riesgo de desarrollar CCR (acumulado del 80%), y a una edad más temprana que la población general, además de asociar otros cánceres, siendo el más frecuente el cáncer de endometrio1, 3, 5. Se definió inicialmente a través de los criterios de Ámsterdam4, aunque actualmente es necesaria la identificación de mutaciones a nivel germinal en alguno de los genes relacionados con el sistema de reparación del ADN para confirmarlo. Su expresión molecular la representa, entre otras, la IMS. Este conocimiento hace que el seguimiento de los pacientes esté bien definido, así como el tratamiento quirúrgico, que no es otro que la colectomía subtotal en los casos con diagnóstico de CCR y mutación identificada, especialmente en aquellos con edades jóvenes, no existiendo un papel para la cirugía profiláctica, al contrario que sucede en la poliposis adenomatosa familiar1, 6 Como ya se ha señalado, el síndrome de CCR familiar tipo X es un término reciente, que engloba aquellos casos que cumplen los criterios clínicos de Ámsterdam, pero a diferencia del SL, presentan estabilidad de microsatélites, como ocurre en el caso que presentamos.

    Poco se conoce de él, y menos aún de sus bases genéticas. Parece que el riesgo de CCR es menor que en el SL, la edad de aparición es más tardía y no se ha evidenciado mayor incidencia de otros tumores2. Por tanto, las estrategias para realizar un diagnóstico precoz, tratamiento quirúrgico y seguimiento han de establecerse a partir de series prospectivas con un mayor número de casos. En el caso concreto de la indicación de cirugía, como cualquiera relacionado con los síndromes de cáncer hereditario, se debe ofrecer aquel que combine la máxima expectativa de vida con la preservación de la mayor calidad de vida6.

    En nuestro caso, en el primer CCR, y al ser descartado el SL, se llevó a cabo el tratamiento como si de un caso esporádico se tratara. Sin embargo, el desarrollo de otro CCR metacrónico, así como de dos pólipos sincrónicos determinó la necesidad de una cirugía más extensa. De igual forma, el seguimiento, mientras no se demuestre lo contrario, deberá realizarse de por vida.

    En los casos con múltiples pólipos en la evolución (más de diez), sería necesario también descartar la posibilidad de una PAF atenuada, mediante el análisis del gen APC, y menos frecuentemente, debido a su herencia autonómica recesiva, del gen MYH.

    Hoy en día es necesario no sólo el conocimiento de los síndromes de CCR hereditario ya identificados, sino saber de la existencia de otros posibles, aún por definir en cuanto a su expresión fenotípica y conocimiento genotípico. Como ya se ha dicho, se hace necesaria la realización de nuevos estudios prospectivos que permitan conocer el comportamiento del CCR familiar tipo X, y así concretar el seguimiento de los pacientes y establecer el manejo quirúrgico óptimo. Mientras tanto, la estrategia quirúrgica preferente ha de establecerse de manera individualizada para cada caso, según factores propios del paciente así como de la evolución y seguimiento del CCR6 Autor para correspondencia. josepereag@hotmail.com