Cirugía en sitio erróneo en cirugía ortopédica y traumatología: estudio de sentencias judiciales y reclamaciones

• Autores: Diego García-Germán Vázquez, Javier Sanz Martín, Fernando Canillas del Rey
• Localización: Trauma, ISSN 1888-6116, Vol. 21, Nº 4, 2010, págs. 256-261
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Wrong site surgery in orthopedic sugery and traumatology: study of judicial rulings and complaints
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    Objetivo: Conocer los factores asociados a la cirugía en sitio erróneo en Cirugía Ortopédica y Traumatología en nuestro medio y sus consecuencias legales.

    Material y método: Se han recogido 25 casos de cirugía en sitio erróneo derivados del estudio de sentencias judiciales y reclamaciones desde el año 1998. Las variables estudiadas fueron de filiación, tipo de error, procedimiento, actitud del cirujano tras el error y secuelas.

    Resultados: El 60% fueron errores de lado, el 52% ocurrieron en la rodilla, un 40% fueron artroscopias. En el 58% el equipo había preparado al paciente antes de que el cirujano entrase en el quirófano y en el 78% el cirujano no había consultado la historia clínica. En ningún caso se había utilizado un método de prevención. El 90% se podría haber evitado con un protocolo de prevención. Las secuelas fueron escasas.

    Conclusiones: Recomendamos la utilización de un protocolo de prevención de la cirugía en sitio erróneo y que el cirujano se involucre en la preparación y colocación del paciente

  • English

    Aims: To know the factors associated to wrong-site surgery in Orthopaedic Surgery and Traumatology in our environment and its legal consequences.

    Material and method: We have found 25 cases of wrong site surgery from the study of judicial rulings and health related complaints from the year 1998 onwards. Data regarding affiliation, type of error, procedure, surgeon�s attitude and sequels were obtained.

    Results: 60% were wrong-side errors, 52% involved the knee, 40% were arthroscopies. The surgical team had prepared the patient before the surgeon entered the operation room in 58% of the cases and in 78% the surgeon had not checked the patient`s medical files. There were few sequels. A site verification protocol had not been used in any of the cases. The use of a protocol could have avoided the complication in 90% of the cases.

    Conclusions: We recommend the use of a site verification protocol and the surgeon to be actively involved in the preparation and positioning of the patient