Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el VIH (octubre 2004)

• Autores: José Antonio Iribarren Loyarte, Pablo Labarga Echevarría, Rafael Rubio García
• Localización: Enfermedades infecciosas y microbiología clínica, ISSN 0213-005X, Vol. 22, Nº. 10, 2004, págs. 564-642
• Idioma: español
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• Resumen

  • OBJETIVO: Efectuar una puesta al día de las recomendaciones sobre el tratamiento antirretroviral (TAR) para los adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). MÉTODOS: Estas recomendaciones se han consensuado por un comité del Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) y del Plan Nacional sobre el Sida (PNS). Para ello se han revisado los avances en la fisiopatología del VIH, los resultados de eficacia y seguridad de ensayos clínicos, estudios de cohortes y de farmacocinética, publicados en revistas biomédicas o presentados en congresos en los últimos años. Se han definido tres niveles de evidencia según la procedencia de los datos: estudios aleatorizados (nivel A), de cohortes o de caso-control (nivel B), u opinión de expertos (nivel C). En cada una de las situaciones se ha establecido recomendar, considerar o no recomendar el TAR. RESULTADOS: En el momento actual, el TAR con combinaciones de al menos tres fármacos constituye el tratamiento de inicio de elección de la infección crónica por el VIH. Estas pautas deben incluir dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN) más un no nucleósido (ITINN) o dos ITIAN más un inhibidor de la proteasa (IP). En los pacientes con una infección por VIH sintomática se recomienda iniciar TAR. En los pacientes asintomáticos el inicio de TAR se basará en la cifra de linfocitos CD4+/µl y en la carga viral plasmática (CVP): a) en pacientes con linfocitos CD4+ < 200 cél./µl se recomienda iniciar el TAR; b) en pacientes con linfocitos CD4+ entre 200 y 350 cél./µl en la mayoría de las ocasiones se debe recomendar el inicio de TAR; si bien se podría diferir cuando la cifra de linfocitos CD4+ se mantiene próxima a 350 cél./µl y la CVP es baja, y c) en los pacientes con linfocitos CD4+ > 350 cél./l se puede diferir el inicio del TAR. El objetivo del TAR inicial es lograr una CVP indetectable. La adherencia al TAR tiene un papel fundamental en la duración de la respuesta antiviral. Las opciones terapéuticas en los fracasos del TAR son limitadas por la aparición de resistencias cruzadas. Los estudios genotípicos en estos casos son de utilidad. La toxicidad es un factor limitante del TAR, aunque los beneficios superan los posibles perjuicios. También se discuten los criterios de TAR de la infección aguda, embarazo y profilaxis postexposición, y el manejo de la coinfección por el VIH y los virus de la hepatitis C y B (VHC y VHB). CONCLUSIONES: La cifra de linfocitos CD4+ es el factor de referencia más importante para iniciar el TAR en pacientes asintomáticos. Por otra parte, el número considerable de fármacos disponibles, los métodos de monitorización más sensibles (CVP), y la posibilidad de determinar las resistencias hacen que las estrategias terapéuticas sean mucho más individualizadas.