Resumen de Dexamethasone treatment in chronic subdural haematoma
P. D. Delgado López, V. Martín-Velasco, J.M. Castilla-Díez, A. Rodríguez-Salazar, Ana Galacho Harriero, O. Fernández-Arconada
Introducción. El hematoma subdural crónico (HSC) es una entidad clínica bien conocida por los neurocirujanos, cuyo tratamiento habitual es la evacuación del mismo a través de alguna modalidad de trepanación. A pesar de los excelentes resultados así obtenidos, pueden ocurrir diversas complicaciones, algunas de las cuales son potencialmente graves o mortales. Además, la tasa de recidivas puede alcanzar el 25% de los casos. Presentamos una aproximación novedosa al manejo del HSC, basada en la utilización de dexametasona como tratamiento de elección en la gran mayoría de los pacientes.
Pacientes y métodos. Se analizaron los historiales médicos de 122 pacientes consecutivos diagnosticados de HSC. Al ingreso todos los pacientes sintomáticos fueron clasificados mediante la Escala de Puntuación de Markwalder (EPM). Aquellos con EPM de 1-2 fueron asignados al Protocolo de Dexametasona (4mg cada 8h, re-evaluación a las 72h y disminución progresiva de dosis) y aquellos con EPM de 3-4 se asignaron, en general, al Protocolo Quirúrgico (único mini-trépano tipo twist-drill frontal, sin irrigación y drenaje a sistema cerrado). El seguimiento clínico se realizó mediante TAC y valoración neurológica en la consulta externa.
Resultados. En el período entre Marzo 2001 y Mayo 2006, se trataron 122 pacientes con HSC (69% varones) con una mediana de edad de 78 años (rango 25-97). El 73% de los pacientes presentaban algún déficit neurológico (EPM 2-3-4). No se trataron pacientes asintomáticos (EPM 0). La asignación inicial de tratamientos fue: 101 dexametasona, 15 drenaje subdural, 4 craneotomía y 2 no recibieron tratamiento. Precisaron drenaje 22 pacientes inicialmente asignados a dexametasona (21.8%). Se obtuvo resultado favorable (EPM 0-1- 2) en el 96% y 93.9% de los tratados con dexametasona y drenaje, respectivamente. La mediana de estancia fue de 6 días para el grupo de dexametasona y para la serie al completo (rango 1-41), y de 8 días para el grupo intervenido (rango 5-48). La mortalidad global fue del 0.8% y la proporción de reingresos debido al HSD del 14.7% (todos mejoraron o estabilizaron su EPM). Ocurrieron complicaciones médicas en 34 pacientes (27.8%), fundamentalmente descompensaciones hiperglucémicas leves. El seguimiento mediano extrahospitalario de la serie fue de 25 semanas (rango 8-90), con dos únicas pérdidas.
Discusión. La utilización de dexametasona en el HSC se basa en sus propiedades antiangiogénicas sobre la membrana del coágulo subdural, según se desprende de estudios experimentales y de las muy escasas observaciones clínicas publicadas. El tratamiento quirúrgico del HSC es conocido que obtiene excelentes resultados aunque no existen ensayos bien diseñados que comparen ambas modalidades terapéuticas. La experiencia que aporta esta serie nos permite realizar una serie de consideraciones clínicas: el tratamiento del HSC con dexametasona es factible y se compara positivamente con el tratamiento quirúrgico (evitó dos tercios de las intervenciones en nuestra serie); creemos que la historia natural del HSC permite un período de prueba con dexametasona (48-72h) sin someter a riesgo de deterioro irreversible al paciente; se elimina toda la morbilidad asociada a las intervenciones y las recidivas; no provoca complicaciones significativas; reduce la estancia media;
no impide ni perjudica un ulterior tratamiento quirúrgico;
es una terapia bien tolerada y entendida por el paciente y sus acompañantes y, posiblemente, abarata costes. Los autores proponen un protocolo de manejo que no pretende sustituir al tratamiento quirúrgico sino ofrecer una alternativa efectiva y segura.
Conclusión. Los datos obtenidos de esta larga serie retrospectiva sugieren que la utilización de dexametasona en el HSC es una opción factible y segura. En nuestra experiencia, curó o mejoró a dos tercios de todos los pacientes, hecho que debe ser corroborado por otros autores. La verdadera efectividad de esta terapia podría ser objeto, idealmente, de un ensayo aleatorizado y prospectivo que compare el tratamiento quirúrgico con el corticoideo.
