Resumen de Errores de medicación en un hospital terciario con tres sistemas de distribución de medicamentos diferentes
Consuelo Climent Bolta, Isabel Font Noguera, José Luis Poveda Andrés, Eduardo López Briz, Salvador Peiró Moreno
Objetivo: Estimar la proporción de errores de medicación en un hospital terciario, tanto de manera global como por sistemas de distribución de medicamentos, describir los tipos de error y los medicamentos implicados y analizar los factores asociados a los mismos.
Método: Los errores se identificaron mediante la observación directa de 2.242 oportunidades de error (dosis administradas o las prescritas y no administradas de medicamentos) por 6 pares de observadores. Los sistemas de distribución fueron stock en planta, dosis unitarias con prescripción electrónica asistida y dosis unitarias con transcripción informatizada. Se utilizó la regresión logística múltiple para valorar la asociación entre errores y determinados factores.
Resultados: El porcentaje global de error de medicación fue del 7,2% (IC del 95%, 6,1-8,3), y un 4,4% (IC del 95%, 3,6-5,3) alcanzaron al paciente. Por sistemas de distribución, el porcentaje de error de medicación fue de 9,5% (IC del 95%, 7,4-11,9) para el stock en planta, 7,8% (IC del 95%, 5,9-10,0) para la prescripción electrónica asistida y 4,7% (IC del 95%, 3,4-6,4) para la transcripción informatizada.
La mayor frecuencia de errores se observó en la fase de administración (58,4%) y la dosis omitida fue el tipo de error más prevalente (31,7%). El riesgo de error se asoció al proceso farmacoterapéutico, al horario de administración y al tipo de unidad de hospitalización.
