Resumen de El paciente en pre-diálisis: toma de decisiones y libre elección terapéutica

Xavier Sarrias Lorenz, E. Bardón, Mª.L. Vila Paz

• La pre-diálisis es una situación clínica en la que el paciente tiene una importante afectación de la función renal y cuyo destino final será la muerte o la inclusión en tratamiento renal sustitutivo (diálisis y/o trasplante).

  Desde que se logró implantar la técnica de diálisis de forma práctica y eficaz, cada vez es mayor y mejor la supervivencia de los pacientes en insuficiencia renal terminal Las contraindicaciones a la diálisis, casi nunca son de origen renal. Los impedimentos son las enfermedades concomitantes del paciente. Uno de estos impedimentos podría ser la vejez del individuo. Actualmente la edad promedio de inicio de diálisis en nuestro país es de 67 años y más del 50% de los pacientes tienen 60 años.

  � Toma de decisiones.

  Desde el análisis ético existe un consenso en afirmar que no todo lo que técnicamente se puede hacer, se deba hacer. El principio de no maleficencia y el respeto a la autonomía del paciente son los principios «prima facie» cuando el médico alberga dudas en que la diálisis aporte un beneficio al paciente.

  El principio de autonomía, que hace del paciente competente sujeto de tratamiento, permite crear un marco de decisiones compartidas en la que el médico usa sus conocimientos y experiencias valorando los riesgos y beneficios de la diálisis incluyendo la alternativa de no dializar.

  El paciente competente, debidamente informado, decidirá que opción es mejor para él y tomará la decisión.

  � Principio de proporcionalidad terapéutica.

  Este principio sostiene que existe obligación moral de implementar todas aquellas medidas terapéuticas que guarden relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible.

  La diálisis, en principio, es un tratamiento proporcionado para la insuficiencia renal terminal. Ahora bien, puede convertirse en desproporcionado por las propias condiciones físicas y psíquicas del enfermo añoso. El bien que se busca con la instauración del tratamiento puede producir un daño al enfermo que justifique su no inclusión en tratamiento en diálisis.

  Ante la imposibilidad de establecer normas universales de proporcionalidad es necesario emitir un juicio de conciencia particular en cada caso concreto.

  � Recomendaciones para indicar, o no, el inicio de diálisis.

  Tomar decisiones compartidas entre paciente (o familiares y/o consejeros) y médico. Estas decisiones compartidas quedarán plasmadas con la firma del consentimiento informado propuesto o el rechazo al tratamiento. El equipo médico deber tener, siempre, la seguridad de que el paciente ha entendido bien las consecuencias de la decisión adoptada.

  La explicación de las modalidades debe incluir:

  � Tipos de tratamientos dialíticos disponibles.

  � No iniciar diálisis y seguir con tratamiento conservador hasta la muerte. Esta situación puede ser muy problemática sino contamos con la ayuda el Servicio de Cuidados Paliativos.

  � Probar un tiempo limitado de diálisis.

  � Parar la diálisis y recibir asistencia médica hasta la muerte.

  � Evaluar el pronóstico de la enfermedad renal y de las enfermedades concomitantes, la expectativa de vida y el soporte familiar.

  � Resolución de conflictos: Los conflictos pueden aparecer:

  � Entre nefrólogo y paciente/familia.

  � Entre componentes del equipo nefrológico.

  � Entre nefrólogo y otros médicos.

  Cuando los conflictos persisten y la necesidad de inicio de diálisis es urgente, es preciso iniciar y continuar hasta la resolución de dichos conflictos, haciendo constar tal decisión.

  En estos casos el Comité Asistencial de Ética Hospitalaria puede ayudar, con los consejos apropiados a solucionar las discrepancias.

  � Las decisiones anticipadas pueden ser útiles en este tipo de pacientes.

  � Pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada con criterios de no inclusión o de retirada de diálisis.

  � demencia grave e irreversible � situaciones de inconsciencia permanente � tumores con metástasis avanzadas � enfermedad terminal de otro órgano no trasplantable � incapacidades graves: físicas y/o mentales (Fuerza de Recomendación C).