Accesos para comenzar depuración extrarrenal: vascular y peritoneal. Acceso temporal en prediálisis

• Autores: César Remón Rodríguez, E. Bardón, Mª.L. Vila Paz
• Localización: Nefrología: publicación oficial de la Sociedad Española de Nefrología, ISSN 0211-6995, Vol. 28, Nº. Extra 3, 2008 (Ejemplar dedicado a: GUÍAS SEN: ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA Y PRE-DIÁLISIS), págs. 105-112
• Idioma: español
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• Resumen

  • EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE PREVIAMENTE A LA REALIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR (AV):

    1. Es necesario la derivación precoz de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA: FG £ 30 ml/min: Estadio IV de la ERC) para que estos sean educados sobre las diferentes modalidades de tratamiento sustitutivo (TRS) y exista tiempo suficiente para realizar un AV permanente y funcionante antes del inicio de la HD (Fuerza de Recomendación C).

    2. Conservación de la red venosa de los Miembros Superiores (MMSS):

    2. � Se deben evitar las punciones y canulaciones en los MMSS para disminuir la incidencia de oclusiones y estenosis venosas (Fuerza de Recomendación B).

    2. � En caso de necesidad de puncionar o canalizar venas de los MMSS el dorso de la mano debe ser la localización de elección, debiéndose rotar los lugares de punción (Fuerza de Recomendación C).

    3. Evaluación preoperatoria: La evaluación antes de la realización del AV debe incluir:

    2. � Una historia clínica y exploración física dirigida a la evaluación de la existencia y calidad de los vasos arteriales y venosos de los MMSS (Fuerza de Recomendación B).

    2. � En casos necesarios se puede realizar un examen complementario mediante Ecografía Doppler (Fuerza de Recomendación B), o flebografía. Recomendable cuando hay antecedentes de Catéteres Venosos Centrales (CVC) o marcapasos.

    4. Cuándo realizar el AV:

    2. � El acceso vascular debe realizarse a partir de una TFG < 20 ml/min (Fuerza de Recomendación B).

    2. � El AV debe estar realizado con una antelación de al menos 6 meses antes del inicio de la HD en el caso de las FAVI nativas y de entre 3-6 semanas en el caso de las prótesis (Fuerza de Recomendación B).

    ELECCIÓN DEL TIPO DE AV PERMANENTE Y DE SU LOCALIZACIÓN:

    1. Tipo de AV 2. � La FAVI nativa es el AV de elección. Cuando no sea posible su realización, el AV protésico de PTFE es la segunda opción (Fuerza de Recomendación A).

    2. � El CVC es la última elección tras los dos anteriores.

    2. Localización del AV: En general el orden de preferencia para el tipo y localización del AV es:

    2. � Fístula primitiva radiocefálica en la muñeca (Fuerza de Recomendación A).

    2. � Fístula primitiva humerocefálica en el codo (Fuerza de Recomendación B).

    2. � Fístula primitiva humerobasílica, preferentemente con transposición de la vena (Fuerza de Recomendación B).

    2. � Prótesis sintéticas o biológicas; en orden de preferencias, en antebrazo en forma de loop o recta, en brazo, y por último en la pared torácica o miembro inferior una vez desechada toda posibilidad en miembros superiores (Fuerza de Recomendación B).

    CUIDADOS DEL AV EN PREDIÁLISIS 1. Maduración:

    2. � La FAVI nativa no debe ser utilizada en el primer mes, debiéndose esperar entre 6-8 semanas (mínimo 4) (Fuerza de Recomendación C).

    1. � En el AV protésico hay que esperar un mínimo de 2 semanas para su punción, pudiendo ser deseables 4 semanas (Fuerza de Recomendación C).

    2. Prevención de la trombosis: Antiagregación-Anticoagulación:

    2. 1. El uso sistemático de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes en los AV para la prevención de la trombosis o el aumento de su supervivencia, no está establecido por la evidencia, conllevando además un mayor riesgo hemorrágico. Puede considerarse su uso en algunas situaciones realizando un cuidadoso balance beneficios-riesgos (Fuerza de Recomendación C).

    CATÉTERES VENOSOS CENTRALES (CVC) 1. Indicaciones: No deben ser la primera opción de AV permanente, debiéndose considerar su transitoriedad siempre que sea posible. Sus indicaciones principales son:

    2. � Necesidad de HD urgente en pacientes sin AV permanente, con AV en fase de maduración o con imposibilidad de punción (Fuerza de Recomendación A).

    2. � Imposibilidad o dificultad de realización de un AV adecuado, ya sea por mal lecho arterial o por falta de desarrollo venoso (Fuerza de Recomendación B).

    2. � Hemodiálisis por períodos cortos en espera de trasplante renal de vivo (Fuerza de Recomendación C).

    � Pacientes con circunstancias especiales: comorbilidades muy severas que supongan una esperanza de vida inferior a un año, estado cardiovascular que contraindique la realización de AV, pacientes en DP transitoriamente en HD, etc. (Fuerza de Recomendación C).

    2. Tipos de CVC: La elección del tipo de catéter debe estar basado en la experiencia local, las circunstancias individuales del paciente y las necesidades de su uso.

    2. � Los CVC no tunelizados se deben reservar para permanencias < 3 semanas por su mayor tasa de complicaciones (Fuerza de Recomendación B).

    2. � Se recomiendan tramos intravasculares de 15 cm en yugular derecha, 20 cm en yugular izquierda, y de 20 a 25 cm en femorales (Fuerza de Recomendación B).

    3. Localización:

    2. � La primera elección es la vena yugular interna derecha, seguida de la yugular interna izquierda y de las venas yugulares externas y femorales. Las venas subclavias deben utilizarse sólo excepcionalmente (Fuerza de Recomendación A).

    2. � Se debe evitar la colocación de un CVC ipsilateral a una AV en maduración (Fuerza de Recomendación B).

    El uso de los catéteres femorales debe quedar limitado a pacientes hospitalizados (encamados) (Fuerza de Recomendación B) por asociarse con una mayor tasa de infecciones y de extrusiones.

    2. � La punta del CVC debe situarse a la entrada de la aurícula derecha para los no tunelizados y en la propia aurícula derecha para los tunelizados. Evidencia B. La colocación de los CVC en yugular y subclavia debe comprobarse radiológicamente (Fuerza de recomendación A).

    TIPOS DE CATÉTER Y TÉCNICAS DE IMPLANTACIÓN:

    � El equipo de implantación (nefrólogo, cirujano, enfermera) es más importante que el tipo de catéter y la técnica de implantación en los resultados (Fuerza de Recomendación A).

    � Ningún catéter ha demostrado ser superior a otros (Fuerza de Recomendación A).

    � Las técnicas quirúrgicas, laparoscópicas o percutáneas presentan resultados similares (Fuerza de Recomendación A).

    MOMENTO DE LA IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER:

    � Entre la inserción del catéter y el comienzo de la diálisis peritoneal (DP) deben transcurrir al menos dos semanas para evitar fugas tempranas (Fuerza de Recomendación C).

    � Debe realizarse profilaxis antibiótica antes de la intervención de implantación (preferiblemente una cefalosporina de 1ª generación) (Fuerza de Recomendación A).

    COMPLICACIONES PRECOCES Y SU TRATAMIENTO:

    � Prevención de las infecciones del Orificio de Salida: Es obligado identificar a los portadores nasales de Estafilococo aureus y tratarlos con crema de mupirocina intranasal o pericatéter, o de gentamicina pericatéter, para disminuir la incidencia de infecciones por este germen (Fuerza de Recomendación A).

    � Tratamiento de las infecciones del Orificio de Salida:

    Debe ajustarse a las Guías de DP de la SEN.La retirada del catéter por infección del orificio de salida debe considerarse cuando exista peritonitis simultánea por el mismo germen (excepto Estafilococos coagulasa negativo) o en infecciones refractarias al tratamiento o recidivantes por el mismo germen (Fuerza de Recomendación C).

    � Complicaciones mecánicas: En caso de fuga de líquido peritoneal y si hay necesidad de diálisis, es necesario transferir transitoriamente al paciente a HD o comenzar con Diálisis Peritoneal Automática (DPA) con volúmenes bajos y posición en decúbito.