Resumen de Hipertensión arterial y dislipemia en el paciente con enfermedad renal crónica (ERC). Antiagregación. Terapéutica por objetivos

Aleix Cases, Maria Angeles Goicoechea Diezhandino, Fernando de Álvaro Moreno

• TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL � La presión arterial (PA) debe medirse periódicamente en todos los pacientes con ERC (Fuerza de Recomendación C).

  � El control de la PA y la reducción de la proteinuria retrasan la progresión de la ERC (Fuerza de Recomendación A) y reducen el riesgo cardiovascular (Fuerza de Recomendación C), por lo que el objetivo del tratamiento debe ser el control de ambos factores.

  � El objetivo de PA en los pacientes con ERC debe ser < 130/80 mmHg y 125/75 mmHg si la proteinuria es > 1 g/24 horas (Fuerza de Recomendación A).

  � Deben adoptarse modificaciones en el estilo de vida:

  dieta baja en sodio (menos de 100 mEq/día de sodio o 2,4 g/día de sal), reducción ponderal si existe sobrepeso (índice de masa corporal 20-25 kg/m2), ejercicio físico aeróbico regular e ingesta moderada de alcohol, para el control de la PA y prevención del riesgo cardiovascular (Fuerza de Recomendación A).

  � La elección del fármaco antihipertensivo en los pacientes con IRC depende de la etiología de la misma, del riesgo cardiovascular o presencia de enfermedad cardiovascular clínica o subclínica (Fuerza de Recomendación A).

  � Generalmente se precisan 2 o más fármacos antihipertensivos para controlar la presión arterial en pacientes con IRC (Fuerza de Recomendación B) que frecuentemente incluirá un diurético, que en estadios 4-5 debe ser un diurético de asa (Fuerza de Recomendación B).

  � Los bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) son de primera elección en pacientes con nefropatía diabética, en pacientes con nefropatía no diabética con cociente proteína/creatinina mayor de 200 mg/g y en los pacientes con insuficiencia cardíaca (Fuerza de Recomendación A). La combinación de IECA y ARA-2 está indicada para reducir la proteinuria que se mantiene elevada a pesar del tratamiento con un inhibidor de SRAA, siempre que los niveles de potasio no sean superiores a 5,5 mEq/L (Fuerza de Recomendación B).

  � Al iniciar el tratamiento o modificar la dosis con inhibidores del SRAA en pacientes con ERC avanzada debe monitorizarse la función renal y la kaliemia al menos al cabo de 1-2 semanas.

  DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA � En todo paciente con ERC debe realizarse una evaluación completa del perfil lipídico que incluya el colesterol total, LDL-C, HDL-C y triglicéridos. La evaluación se realizará al inicio y al menos anualmente (Fuerza de Recomendación B).

  � En pacientes con ERC estadios 4-5 y LDL-C ³ 100 mg/dL, dado su elevado riesgo CV, debe considerarse el tratamiento para reducir los niveles a < 100 mg/dL. Está indicada su reducción en prevención secundaria y en prevención primaria en pacientes diabéticos. En el resto de pacientes es recomendable el tratamiento hipolipemiante, aunque no existan todavía evidencias que demuestren su efecto beneficioso (Fuerza de Recomendación C).

  � En pacientes con ERC estadios 4-5 y triglicéridos ³ 500 mg/dL que no se corrigen tratando la causa subyacente puede considerarse el tratamiento con fármacos que disminuyan los triglicéridos para reducir el riesgo de pancreatitis.

  Sin embargo, el tratamiento con fibratos debe utilizarse con cautela y no asociarlos a estatinas por el riesgo de rabdomiólisis (Fuerza de Recomendación C). La experiencia sobre la eficacia y seguridad de los ácidos grasos omega 3 en el tratamiento de la hipertrigliceridemia en pacientes con IRC grados 4-5 es escasa, aunque podrían considerarse como una alternativa a los fibratos, posiblemente más segura (Fuerza de Recomendación C).

  TABAQUISMO � El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular y de progresión de la enfermedad renal en pacientes con IRC (Fuerza de Recomendación B).

  � Se recomienda utilizar medidas activas para conseguir el cese del hábito tabáquico en los pacientes con IRC (Fuerza de Recomendación C).

  HOMOCISTEÍNA � La hiperhomocisteinemia se ha postulado como un factor de riesgo cardiovascular en la población general y en los pacientes renales, aunque las evidencias existentes no son consistentes.

  � No hay evidencias de que el tratamiento vitamínico reduzca el riesgo cardiovascular en los pacientes con IRC, por lo que es dudoso recomendar su determinación rutinaria e instaurar el tratamiento vitamínico para reducir sus niveles en estos pacientes (Fuerza de Recomendación B).

  HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA � La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un factor de riesgo cardiovascular también en pacientes con IRC (Fuerza de Recomendación B).

  � Es aconsejable realizar un ecocardiograma basal y cada 12-24 meses y considerar tratamientos que permitan su regresión (Fuerza de Recomendación C).

  El abordaje de la HVI debe ser precoz y multifactorial, dado que su reversibilidad es limitada una vez establecida (Fuerza de Recomendación C).

  � La inhibición del SRAA, IECAs o ARAII, regresa la HVI en los pacientes con IRC (Fuerza de Recomendación B).

  ANTIAGREGACIÓN � Dado el elevado riesgo cardiovascular que presentan los pacientes con ERC, el tratamiento antiagregante, especialmente aspirina a dosis bajas, estaría indicado en pacientes con diabetes tipo 2 como prevención primaria y en todos los pacientes con ERC como prevención secundaria.

  Sin embargo, se carece de evidencias del beneficio del tratamiento antiagregante en prevención primaria en los pacientes con ERC, especialmente en estadios 4-5; por lo que, dado su mayor riesgo de sangrado debe individualizarse la indicación del tratamiento en esta situación (Fuerza de Recomendación C).

  � Es importante conseguir previamente un buen control tensional para minimizar el riesgo de AVC hemorrágico (Fuerza de Recomendación C).