Incidencia de los errores de medicación en los procesos del sistema de utilización de medicamentos en el Hospital Comarcal Móra d'Ebre de Tarragona

• Autores: Marta Bordera Bigorra, Francesc Páez Vives, Rita Pros Poquet, Silvia Isach Vázquez, Rosa Montaña Raduà, Neus Adell Vidal
• Localización: Metas de enfermería, ISSN 1138-7262, Vol. 11, Nº. 8, 2008, págs. 50-57
• Idioma: español
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• Resumen

  • Objetivos: determinar la tasa global de los errores de medicación en el proceso de utilización de medicamentos, así como el tipo de errores, gravedad, consecuencias y el porcentaje de pacientes afectados en el Hospital Comarcal Móra d�Ebre (HCME).

    Material y método: estudio descriptivo longitudinal en pacientes agudos ingresados entre el 25/06/2007 y el 07/08/2007 en el HCME. Se estimó necesario un mínimo de 1.500 administraciones para su observación, repartidas en los diferentes turnos de las dos unidades incluidas en el estudio. Variables estudiadas: �frecuencia de errores de medicación�, �tipos de errores de medicación� (trascripción, prescripción, dispensación y administración), �gravedad� y �consecuencias� en el paciente. Para la determinación de la incidencia se utilizó la incidencia acumulada.

    Resultados: se dispensaron 17.551 medicamentos. Cuatro enfermeras monitorizaron 1.519 administraciones de 479 pacientes. Se detectaron 97 errores, siendo un 38,14% de administración; 30,93% de prescripción; 17,53% de dispensación; 12,37% de trascripción y 1,03% del paciente/tratamiento. En el servicio de Traumatología fue donde se registraron más errores (37,11%). Respecto a la Gravedad, un 56,70% eran de Categoría B. Se caracterizaron por Dosis incorrecta 22 de los errores. Sobre las causas, la causa más frecuente fue �Lapsus/Despite� en 47 de los errores. La tasa de error global fue del 0,55%. La tasa global de pacientes afectados fue del 18,65%.

    Conclusiones: los errores de administración son los más frecuentes, en los cuales la enfermera es la mayor implicada. En segundo lugar están los errores de prescripción. Los despistes o lapsus junto a la falta de un sistema de prescripción médica informatizado suponen el 90% de las causas de los errores encontrados. Las enfermeras son los profesionales sanitarios que más errores detectan Todas las estrategias multidisciplinarías dirigidas a mejorar la seguridad de los pacientes y disminuir el número de errores de medicación han de ser prioritarios en nuestro quehacer del día a día.