Seguridad en resonancia magnética: análisis basado en una revisión de incidentes en Osatek

• Autores: Ana Capelastegui Alber, Guillermo Fernández Cantón, Begoña Fernández-Ruanova
• Localización: Radiología, ISSN-e 1578-178X, ISSN 0033-8338, Vol. 48, Nº. 4, 2006, págs. 225-234
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • The safety of magnetic resonance imaging: an analysis based on a review of incidents at the Osatek Center
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• Resumen
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    Objetivo: Evaluar la seguridad de las personas en un entorno de resonancia magnética (RM) y revisar la política de seguridad en Osatek.

    Material y método: Revisamos y analizamos los incidentes ocurridos en nuestra organización desde 1994 hasta 2004, estableciendo frecuencia, riesgo casual y efectos. Para un primer período se emplea una encuesta a los responsables de cada Unidad. Desde 2001 disponemos de registros escritos sobre incidentes. Revisamos también otros registros (reclamaciones, demandas judiciales, Comité de Seguridad y Salud).

    Resultados: Identificamos 176 incidentes, un 20,4% causados por riesgos específicos de la RM (efecto misil, quench, quemaduras, introducción de un paciente con contraindicaciones), el 69% por inyección de contrastes (reacciones adversas y alérgicas, extravasaciones) y el 9,7% por riesgos generales (complicaciones médicas y por ansiedad, traumatismos). Entre los riesgos específicos el más frecuente fue la quemadura, mientras que el incidente con más riesgo potencial fue el efecto misil. El 87% de los incidentes produjeron efectos en las personas, todos leves, y uno ocasionó una demanda judicial. Consideramos que un 25% de los incidentes con riesgo potencial o real podrían haberse evitado.

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    Conclusiones: A pesar de que la RM es una técnica segura, es necesario establecer una política de seguridad basada en medidas preventivas y formación del personal que minimice los incidentes y sus efectos. La implantación de un sistema de calidad proporciona un punto de inflexión con influencia en la seguridad en RM, al inicial registros escritos de los incidentes.