Psiquiatría
El difícil caso de los pacientes Borderline
Fecha de recepción: 31/12/2000
Fecha de aceptación:
31/12/2000
El transtorno borderline de la personalidad muestra gran variabilidad en la presentación clínica. Esto permite multiplicidad de enfoques descriptivos que van desde los recuentos fenomenológicos hasta consideraciones diagnósticas basadas en abstracciones teóricas sobre la etiología, o sobre las teorías de estructura de la personalidad.
Introducción
Los practicantes no hemos encontrado acuerdos satisfactorios para establecer definiciones diagnósticas o recomendaciones terapéuticas, al enfrentar los casos de los pacientes definidos hoy como limítrofes o "borderline". El carácter crónico y cambiante del padecimiento y la larga duración habitual de los tratamientos imponen dificultades adicionales a la validación y a las comparaciones entre las modalidades diversas de tratamientos. El artículo discute aspectos generales del diagnóstico, etiología y tratamiento. Presenta un sistema de registro de variables de fácil observación, que permite seguir y evaluar los cambios terapéuticos de estos pacientes tratados con psicoterapia de orientación analítica.
Desde finales del siglo pasado hemos definido con pocos cambios dos modalidades de pacientes. Por un lado, aquellos que abiertamente sufren cuadros de deterioro importante y a veces progresivo, con largos y repetidos lapsos de ideación psicótica. Por otro, aquellas personas con relativo buen ajuste al entorno real, sin desórdenes psicóticos, cuyo síntoma prominente suele ser la angustia, y que globalmente constituye el grupo de los desórdenes neuróticos. Sin embargo fue siempre fácil observar a un grupo amplio de pacientes con presentación clínica variada que no puede ser incluido en ninguno de estos polos. Más perturbados que los neuróticos, muestran claramente sus dificultades crónicas en las relaciones inter personales, en el sentido privado de la identidad y en el control de impulsos y emociones. Aunque pueden presentar trastornos de tipo psicótico, éstos tienden a ser episódicos y no progresivos. Su pensar, aparentemente adecuado a las realidades del entorno, tiende a dejar en el observador la sensación de extraño o bizarro.
Los autores mantuvieron por largo tiempo que este grupo de pacientes correspondía en realidad a formas frustras e inestables de las patologías más severas o psicóticas. El estudio de los casos permitió mostrar semejanzas de rasgos o variables entre subgrupos de pacientes. Así extraídos y distinguidos con nombres de los tiempos heroicos de la psiquiatría (como la "folie hystérique" de Falret), mantuvieron temporalmente sus identidades nosológicas particulares.
La idea imperante en el tema al concluir el siglo IXX era la de una modalidad de locura como lo ilustra el título de un trabajo importante de Rosse, Clinical evidence of borderland insanity (1890). Consolidados los principales conceptos de las teorías psicoanalíticas vigentes a mediados de los años treinta, y sistematizados los principios generales del psicoanálisis como terapia, el momento fue propicio para nuevas observaciones, descripciones y la sistematización de procedimientos terapéuticos relativos a este grupo de pacientes. Ya armado con estos conocimientos y experiencias Adolph Stern (1938) publicó un trabajo pionero en el cual separó al grupo del reino de las psicosis, y acuñó el término "borderline" con acepción muy próxima a la actual. El trabajo de Stern además sentó bases a la descripción fenomenológica del padecimiento y permitió resaltar un importante número de variables observables comunes que dieron cohesión definitoria al concepto.
Después de Stern han sido muchos los autores que han ahondado en la descripción del cuadro y han contribuido a definir y delimitar el síndrome. Este, rápidamente cobró importancia y popularidad. El número de publicaciones dedicadas a su estudio ha mostrado un crecimiento sostenido e importante a partir de la segunda mitad de los años sesenta (Fig. 1).
Fig. 1. - Número de trabajos directamente relacionados al tema de los pacientes borderline en las principales publicaciones psicoanalíticas, agrupados por décadas desde 1945. A partir de 1965 podemos observar un progresivo y pronunciado aumento del número de estas publicaciones.
El incremento en el número de publicaciones es probablemente paralelo a la frecuencia con la cual los practicantes diagnostican y tratan a pacientes de estas características. La eficacia cada vez mayor de distintos fármacos para el tratamiento de afecciones psiquiátricas definidas en el eje primero (axis I) del aceptado manual DMS IV, ha hecho que los psicoterapeutas definan cada vez más su trabajo dentro del reino de los trastornos de la personalidad. Es ese el mundo de los pacientes borderline.
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