Análisis organizativo sobre la provisión de cuidados en la práctica enfermera en los centros hospitalarios de la Comunidad Valenciana

• Autores: Antonio Ruiz Hontangas
• Directores de la Tesis: Loreto Peyró Gregori (dir. tes.), José Luis Alfonso Sánchez (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad CEU - Cardenal Herrera ( España ) en 2012
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Federico Palomar Llatas (presid.), P. Llabata Carabal (secret.), Joaquín Todolí Faubell (voc.), Agustín Javier Simonelli Muñoz (voc.), Elías Ruiz Rojo (voc.)
• Materias:
  • Ciencias económicas
    • Economía sectorial
      • Sanidad
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Repositorio Institucional CEU
• Dialnet Métricas: 1 Cita
• Resumen

  • Los hospitales se enfrentan a importantes retos para proporcionar cuidados que sean consistentes con altos niveles de calidad en un medio cambiante, competitivo, incierto y con altos niveles de incertidumbre. Mejorar la atención a los pacientes así como considerar la situación de los trabajadores es una responsabilidad ética de las organizaciones que deviene en ser un tema de especial consideración en el caso de las organizaciones de salud. Múltiples estudios en el entorno internacional con evidencia contrastada donde en distintos hospitales relacionan, entre otras variables, el nº de presencias enfermeras con la calidad y seguridad de los cuidados. En 1989, Hartz analizó en la revista New England Journal de Medicine, el porcentaje de enfermeras profesionales que junto con el ratio enfermera/paciente fue uno de los cinco mayores indicadores de predicción de los niveles de mortalidad. Recientemente, Needleman afirmaba que ¿si todos los hospitales incrementaran su plantilla de enfermeras tituladas hasta alcanzar el 25% de los hospitales con mayor dotación de enfermeras, se evitarían más de 6.700 muertes intrahospitalarias y alrededor de 60.000 eventos adversos¿. En esta línea, las relaciones entre la dotación de profesionales de Enfermería que atienden a pacientes en los hospitales y los índices de infección han sido estudiados por muchos investigadores. En EEUU, a partir de los años 90 ,se inició y tiene hoy día gran relevancia un programa de investigación para identificar los hospitales de ¿excelencia¿, llamados hospitales ¿magnéticos¿, como centros reconocidos de máxima calidad en los cuidados de enfermería. Los hospitales magnéticos están relacionados tanto con el entorno profesional de la práctica clínica enfermera, como con la satisfacción de usuarios y enfermeras. Relacionaron la calidad de los cuidados y los resultados de salud medidos en los pacientes. Estos y otros hallazgos aparecen recogidos en la revisión crítica del estudio de Aiken, Este modelo se ha expandido inicialmente a Reino Unido y Australia así como la existencia de experiencias en Argentina. En nuestro sistema nacional de salud, tanto a nivel estatal como autonómico existe un limitado número de evidencias sobre el impacto en la calidad y seguridad de los cuidados y los resultados en salud relacionados los modelos organizativos de cuidados y práctica enfermera. En nuestra comunidad autónoma no existen estudios con evidencia contrastada sobre el impacto en la calidad y seguridad de los cuidados y los resultados en salud relacionados con los modelos organizativos en la prestación de cuidados salvo el reciente estudio multicéntrico realizado por el Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Valencia. Consciente de esta realidad, la tesis se orienta en torno al conocimiento de la prestación de cuidados de calidad de la Comunidad Valenciana. 2.-OBJETIVOS Objetivo General: Analizar de la situación organizativa y la provisión de cuidados de la práctica enfermera en los centros hospitalarios de la Comunidad Valenciana. Objetivo Específicos: Conocer las prácticas de cuidados enfermeros en los distintos hospitales de la Comunidad Valenciana, a través de la percepción de las enfermeras. 3.-METODOLOGÍA El estudio entrevistó a enfermeras de hospitalización convencional y cuidados críticos de la Comunidad Valenciana (en adelante C.V.) para obtener la información acerca del clima organizativo, el personal de enfermería y los objetivos de cuidado de la enfermera y el paciente, sobre los efectos del personal de enfermería en términos de cuidados y la organización, los resultados en los pacientes y la retención y fidelización de enfermeras. Los resultados se relacionan con las bases de datos administrativas a través del Conjunto Mínimo Base de Datos (CMBD) de la Consejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana durante el año 2009 en las que se recogen los diagnósticos al alta así como las complicaciones padecidas, las medidas adoptadas y los resultados obtenidos, incluidos los datos sobre mortalidad. Tipo de Estudio La investigación que se pretende realizar es de tipo descriptivo exploratorio y transversal, donde se utilizará una encuesta de opinión Word Index Revised validada por Aiken, L. y adaptada a nuestro entorno Al mismo tiempo se utilizará un cuestionario Work Index Revised que puede sufrir mínimas modificaciones al ser sometido a una prueba piloto en términos de asegurar que el lenguaje y los contenidos son relevantes para las enfermeras. Las preguntas están dimensionadas con diferentes temáticas relacionadas con la percepción de las enfermeras de su ambiente de trabajo y la calidad de los cuidados de enfermería que son proporcionados en los hospitales en los que trabajan, recogiendo al mismo tiempo aspectos relacionados con su satisfacción laboral, planes de desarrollo profesional y sentimientos de estar ¿quemadas en el trabajo¿. Todas las enfermeras de la muestra recibirán un cuestionario compuesto de 57 preguntas que rellenarán de forma anónima y devolverán al personal encargado de distribuirlo. Población y Muestra La muestra ha sido diseñada para permitir la valoración a través de los cuestionarios del clima laboral, en el conjunto de hospitales públicos de la Comunidad Valenciana y la estimación total de la muestra será condicionada por el conjunto de personal de enfermería existente en cada uno de los centros hospitalarios. Para estimar el tamaño de muestra y en ánimo de poder proceder a establecer comparaciones con otros estudios similares realizados anteriormente, se ha tomado como referencia un estudio previo realizado en Pensilvania donde contestaron el 52%,de los entrevistado, siendo este porcentaje orientativo a la hora de la obtención de la muestra. El intervalo de probabilidad será del 95% con un 0,95 nivel de confianza. Se tomarán en cuenta variables intervinientes de tipo demográfico como sexo, edad, estado civil, servicio y turno de trabajo. Periodo de Estudio El estudio se llevó a cabo de marzo de 2009 a febrero de 2010 Ámbito del Estudio Hospitales de la Comunidad Valenciana Analisis de resultados Con objeto de sistematizar la recogida de información se diseñó una base de datos en el programa informático Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) versión 15.0. Todo ello será analizado y representado gráficamente utilizando el mismo programa informático. El análisis estadístico se llevará a cabo con frecuencias absolutas y relativas. Se realizó una prueba piloto únicamente para corroborar fallas en las instrucciones de llenado de los instrumentos así como de las variables de control, dado que los instrumentos ya se encontraban validados. Para la recolección de datos, se capacitaron a seis encuestadores independientes con estudios profesionales se realizó de manera simultánea con la enfermera y los pacientes tres horas posteriores al enlace de turno, situación que permitió que el paciente ya hubiera recibido atención del personal de enfermería, primero se le entregó la encuesta a la enfermera y durante el tiempo que contestaba se entrevistó a los pacientes. Las enfermeras son previamente informadas sobre el manejo de la información, que sería tratada en completo anonimato, además de firmar su consentimiento. 4. ¿ RESULTADOS. Análisis de datos. En primer lugar se realizó un estudio de frecuencias y porcentajes, también se realizaron para cada una de las variables las tablas de contingencia y los gráficos correspondientes. Se realizó un análisis de fiabilidad en el que se utilizó como índice el Alfa de Cronbach. Análisis de fiabilidad y validez. El tiempo empleado para la cumplimentación de los cuestionarios fue de aproximadamente 15 minutos. Se puede considerar que el cuestionario fue válido y fiable, aunque algunos profesionales lo han catalogado como dificultoso debido a la necesidad de utilizar dos listados, uno con las preguntas y el otro donde había que marcar la contestación, Fiabilidad. Se ha evaluado la consistencia interna mediante el cálculo Alfa de Cronbach obteniendo valores para el cuestionario NWI-R de 0,94 con N= 57 elementos. Análisis Descriptivo. Se llevó a cabo un análisis descriptivo univariante de todas las variables estudiadas En el análisis descriptivo se presentan los resultados de variables cualitativas con frecuencias absolutas y porcentajes, tablas y gráficos. Contestaron enfermeras de 29 de los 31 hospitales de la Comunidad Valenciana. Los 2 hospitales que declinaron su participación fueron el Hospital de Sagunto y el Hospital Provincial de Castellón y fueron excluídos del estudio. La población entrevistada es mayoritariamente de sexo femenino el 85,3 %, siendo el 14,7% masculino. El total de casos válidos de enfermeras entrevistadas asciende a 2183, siendo en porcentaje al 87,3%, habiéndose desestimado 318, el 12,7%, sobre un total de 2.501 enfermeras entrevistadas, siendo el 12,4 %. El 27,9% de las enfermeras de la Comunidad Valenciana presenta más de 20 años de experiencia profesional, y posteriormente el 22,7% que tienen entre 6 y 10 años de experiencia. El 87,2% de las enfermeras perciben que hay suficiente plantilla para llevar a cabo una prestación de cuidados de calidad. El 8,5% manifiesta estar disconforme con la adecuación de plantilla para proporcionar cuidados adecuados. El liderazgo y buena gestión de los supervisores de enfermería es valorado positivamente en un 74,4 %, estando valorado negativamente por el 21,5%. El 69,2 % de las enfermeras contestan que no existe un programa de formación continuada accesible. Por el contrario, el 25,8 si cree que hay accesibilidad a la formación continuada. El 56,7% de las enfermeras refiere que no se reconoce el trabajo bien hecho. El 29,9% por el contrario, contestan afirmativamente y se reconoce el trabajo bien hecho. El 12,9 % no sabe o no contesta. Sobre la existencia de un plan de cuidados escrito por paciente hospitalizado, el 36,7% contestan afirmativamente. Por el contrario, el 59,4% refiere la inexistencia de los mismos en su implantación. Además el 3,9% no sabe o no contesta. El 46% de las enfermeras refieren que participan activamente en esfuerzos para contener los costes del sistema sanitario. Por otra parte, el 50,2 % manifiesta que no tienen oportunidad de participar activamente. El 64,4% de las enfermeras perciben el reconocimiento público de la aportación enfermera en la atención del paciente. No es percibido así por el 33,9%. En el estudio de la relación entre la edad con los años de experiencia, se aprecia una relación directa entre ámbos, por lo que se sugiere que las enfermeras envejecen en los centros sanitarios, iniciándose la relación laboral de jóvenes. Obviamente, hay diferencias estadísticamente significativas con p=0,000, La relación entre los componentes principales y las variables objeto de estudio se asocian positivamente, excepto en el componente nº6 sobre la utilización de los diagnósticos de enfermería V24= -0,345 y el componente nº10 sobre el apoyo en la innovación y prestación de cuidados, V34= -0,459. 5.-DISCUSIÓN. Elevado número de respuestas así como el número total de enfermeras que han contestado (87,3%). Otros estudios españoles de esta magnitud como el de González Torrente, en Baleares, su porcentaje de respuestas ha sido el 54,7%. Los resultados obtenidos nos orientan positivamente en los atributos estudiados, destacando el bajo nivel de abandonos del personal de enfermería, una flexible programación de los turnos de trabajo, un liderazgo significativo, reconocimiento de la excelencia en la actividad profesional, buenas relaciones entre los diferentes grupos profesionales, especialmente con los médicos y el cumplimiento de los estándares profesionales respecto a los profesionales de enfermería. Cabe destacar como dato negativo la percepción de una inadecuada participación en cursos de formación continuada por no encontrarla suficientemente accesible a pesar de a amplia oferta de Cursos de Formación a través de la EVES. Es preciso implantar acciones de mejora en el liderazgo directivo y apoyo a los profesionales como criterio fundamental de un modelo que requiere mejorar la visibilidad y cercanía hacia los profesionales de enfermería. Los resultados en salud en cuanto a la provisión de cuidados enfermeros en organizaciones hospitalarias de la C.V. no son reconocidos ni son suficientemente visibles habitualmente por la sociedad. La movilidad de los profesionales de enfermería y la alta rotación provoca una merma en la calidad asistencial. La percepción de las enfermeras de movilidad entre diferentes unidades de hospitalización con diferentes perfiles de pacientes y cuidados es muy elevada. Los factores organizativos identificados como más deficientes son muy heterogéneos. La formación (en los términos expresados en el NWI-R) y la tutorización de las enfermeras de nueva incorporación deberían considerarse claramente una cuestión a mejorar de manera prioritaria. Las Direcciones de Enfermería aprueban sin grandes logros una de sus principales funciones de del liderazgo aspectos como la cercanía y accesibilidad a los profesionales de enfermería y requiere un rediseño de acciones de mejora. Los mandos intermedios, identificados en nuestro entorno como supervisores de enfermería ejercen y cumplen con suficiencia el liderazgo dando apoyo, asesoramiento y cercanía a los profesionales que dirigen. La importancia de los cuidados enfermeros y el reconocimiento público pasa por definir estrategias de liderazgo asistencial que traslade a la población la magnitud y relevancia. Hay mucho que aprender en este sentido con los modelos americanos donde Programas de Reconocimiento y Acreditación de Estándares de Cuidados (Magnet) han permitido el reconocimiento público de centros de excelencia, destacando los mejores hospitales entre otros el Mont Sinay o la Clínica Mayo. También destaca en este ámbito el artículo de la doctora Pauline W. Chen. M.D. publicado en New York Times en Diciembre del 2010 en EEUU, artículo sobre experiencias de enfermeras gestionando pacientes crónicos en domicilios con un impacto en los resultados de ahorro en términos de costes de 5000 dólares por paciente. El Nursing Work Index permite comprobar que cada país tiene hospitales con entornos parecidos de práctica enfermera a pesar de los factores externos de la economía general o de los sistemas de salud. Los retos a los que se enfrentan las enfermeras son muy similares en los diferentes países a pesar de las enormes diferencias en los recursos y el diseño de los sistemas nacionales. La creciente evidencia establece que las soluciones economicistas y la relación con la calidad de cuidados también son comunes en los diferentes países. En nuestra Comunidad Autónoma, deberíamos iniciar experiencias de validación y acreditación de estándares de calidad como el ¿Magnet Nurse Recognition¿-(Modelo de Reconocimiento de Enfermera Imán) para compararnos con los estándares de excelencia americanos dado que los mejores centros asistenciales de EEUU han apostado por este prestigioso reconocimiento, incorporando en su gestión e invirtiendo ambientes que conducen a mantener un buen clima laboral, incluyendo la contratación cuidadosa, el apoyo educativo, así como el fortalecimiento de alianzas con universidades . Así las cosas, es necesario reflexionar sobre la situación con una mirada crítica, tanto hacia el colectivo profesional como hacia las organizaciones, pues sería del todo injusto cargar con toda la responsabilidad de la situación a unos profesionales obligados a ejercer su profesión en ámbitos organizacionales que condicionan su práctica profesional. Los gestores y directivos de los hospitales del sistema nacional de salud deberíamos interiorizar y reflexionar sobre los resultados de los atributos de los modelos con impacto positivo en los resultados NWI-R y evaluarlos con sentido crítico y aperturista donde los conceptos exageradamente economicistas dieran paso a planteamientos orientados a la práctica, y tener más presente los resultados en salud en términos de seguridad del paciente así como de calidad percibida como cercanía capacidad de escucha, en definitiva una asistencia más humanizada y modificar esta asimetría existente en la actualidad . La mejor visibilidad de los cuidados requiere un esfuerzo extraordinario tanto por parte de gestores como de profesionales. Los ciudadanos deben de beneficiarse de unos profesionales que ofertan y proveen cuidados de calidad. Para ello es fundamental la normalización y desarrollo de una cartera de servicios enfermeros accesibles, efectivos y eficientes a los ciudadanos. 6.-CONCLUSIONES.- El perfil tipo de enfermera de hospitalización en los centros asistenciales de la Comunidad Valenciana es mayoritariamente mujer ,con edad media de 39 años y experiencia profesional acumulada de más de 20 años. Atendiendo a las dimensiones estudiadas en el NWI, están profesionalmente preparadas y con aptitudes y competencia para un óptimo desempeño. Las enfermeras de la C.V. presentan control de su práctica clínica de forma notable así como un adecuado nivel de autonomía profesional y buenas relaciones interprofesionales aunque no consideran que encuentren apoyo suficiente en el fomento de la formación, investigación, así como innovación y desarrollo en nuevas fórmulas de prestación de cuidados. Consideran el salario acorde a su prestación profesional, y presentan una elevada movilidad y rotación del puesto de trabajo con diferentes tipologías de pacientes y variabilidad de cuidados en función del proceso asistencial. La enfermera tipo, trabaja en hospitales que están situados entre 200 y 300 camas y en hospitales de más de 600 camas y el lugar de trabajo más frecuente son unidades de enfermería con pacientes de hospitalización médica. Las fortalezas en los hospitales de la Comunidad Valenciana se corresponden con la autonomía y control sobre la práctica, y a su vez mantienen unas relaciones óptimas y comunicación con el personal médico, siendo positivo para el entorno laboral y al cuidado seguro y de calidad de los pacientes hospitalizados. También destaca la autonomía profesional, el control sobre la práctica y satisfacción laboral, y una formación continua adecuada. Escasa utilización de la metodología de cuidados, la poca utilización de los diagnósticos enfermeros y también las escasas oportunidades para la innovación en cuidados.