Resumen de Replacement or trans-catheter implant odds: a new discrimination score for preoperative assessment in high-risk aortic valve replacement surgery
OBJETIVOS Hasta el momento actual no se ha descrito ninguna herramienta clínica para la toma de decisiones preoperatoria en la cirugía valvular aórtica de alto riesgo, con vistas a poder dirigir al paciente hacia el recambio valvular transcatéter o hacia la cirugía convencional. Esto origina una disparidad en los criterios de selección de pacientes entre los diferentes estudios publicados en la literatura médica, que se basan fundamentalmente en consensos de expertos o recomendaciones comerciales. El presente estudio esta basado en la hipótesis de que existen factores de riesgo preoperatorios con que influyen de manera diferente en la mortalidad perioperatoria en la cirugía valvular aórtica de alto riesgo en función del tipo de procedimiento (recambio valvular aórtico convencional o transcatéter) que se realice. Pretende identificar estos factores así como cuantificar su impacto potencial en la mortalidad, con la finalidad de poder evaluar y discriminar mejor a futuros pacientes hacia la técnica quirúrgica más apropiada. METODOS Se recogen de manera retrospectiva los datos de una serie consecutiva de pacientes que recibieron un recambio o implante valvular aórtico (asociado o no a revascularización coronaria) en un solo centro (Consorcio Hospital General Universitario, Valencia, España) entre 2007 y 2012. Las cohortes recogidas incluyeron 53 casos de implante transcatéter y 415 de recambio valvular aórtico convencional. Se realizó un emparejamiento estadístico por técnicas de regresión logística y nivelación del grado de propensión (propensity score matching) considerando las principales variables de riesgo preoperatorio y comorbilidad para identificar 67 controles adecuados dentro del grupo de recambio valvular convencional frente a los 53 casos del grupo transcatéter. Se realizó un análisis estadístico entre los casos y los controles emparejados para variables descriptivas, mortalidad y morbilidad mayor perioperatoria, duración de la estancia hospitalaria así como un análisis univariante y multivariante para mortalidad perioperatoria y el evento compuesto de mortalidad perioperatoria o complicaciones mayores neuro o cardiovasculares (MACCE) y un estudio de supervivencia a largo plazo. Los análisis principales se basaron en el diseño de un índice estadístico de clasificación y discriminación hacia la técnica transcatéter o la convencional en pacientes de alto riesgo, basándose en la mortalidad perioperatoria observada en casos y controles emparejados, y en las variables identificadas como predictores independientes de mortalidad en el análisis multivariante de regresión logística. Del mismo modo se realizó un análisis comparativo de resultados quirúrgicos (mortalidad y morbilidad mayor) entre ambos grupos. Como análisis secundarios se consideraron los análisis de subgrupos entre los abordajes transapical y transfemoral dentro del grupo de implante transcatéter; y entre los grupos de bajo riesgo quirúrgico frente a los de alto riesgo quirúrgico en la serie global. También se realizó un estudio de la duración de la estancia hospitalaria y de supervivencia a largo plazo RESULTADOS Arteropatía extracardiaca, hipertensión pulmonar severa y disfunción del ventrículo izquierdo fueron factores identificados como predictores independientes de mortalidad en el análisis multivariante de regresión logística (con coeficientes de regresión B de 2.080, 1.662 y 1.083 respectivamente). Cada paciente se clasificó como “Perfil Bajo” o “Perfil Alto” en función de la presencia o ausencia de estos factores para posteriormente construir un Árbol de Regresión y Regresión (CRT) y así discriminar entre los procedimientos transcatéter o convencional para la mortalidad perioperatoria en función del perfil asignado. La curva operador-receptor (COR) obtuvo un área bajo la curva de 0.835 (0.38-1.000). No se hallaron diferencias relevantes en relación a variables preoperatorias de riego o comorbilidades, así como en la mortalidad perioperatoria ni en la supervivencia a largo plazo entre los casos de implante transcatéter y los controles emparejados de recambio convencional. El evento compuesto MACCE fue significativamente mayor en el grupo transcatéter (17,0% vs. 4,5%, p<0.05) que en el control, así como la tasa de ritmo de marcapasos al alta (20,8% respecto a 0%, p<0,001). También se apreciaron resultados significativos en cuanto a la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos en el grupo transcatéter (2,03 +/- 2,58 días) respecto al grupo control (3.33 +/- 1.80 días ), aunque estas diferencias desaparecieron en el análisis de subgrupos al utilizar un valor de EuroSCORE logístico > 15 como puto de corte. DISCUSIÓN La aparición de las técnicas de implante valvular aórtico transcatéter han supuesto un hito en el tratamiento de la estenosis aórtica calcificada degenerativa, y probablemente el mayor avance tecnológico en el campo de la cirugía cardiaca de la última década. Ha transformado la visión general y la aproximación quirúrgica a la enfermedad cardiaca valvular, obligando a cirujanos, cardiólogos clínicos e intervencionistas a colaborar estrechamente en pro del beneficio del paciente. La perspectiva actual en el estudio de las técnicas transcatéter pretende aportar guías clínicas a cirujanos y cardiólogos involucrados en esta terapia hacia identificar aquellos subgrupos de pacientes en los que este procedimiento puede aportar mayores o menores beneficios, o incluso suponer un riesgo adicional. En nuestro estudio se identificaron factores preoperatorios que actúan como predictores independientes de mortalidad en la serie estudiada, mediante técnicas estadísticas de regresión logística multivariante: arteropatía extracardiaca, hipertensión pulmonar severa disfunción del ventrículo izquierdo. Se demostró que estos factores no solo juegan un papel importante en la mortalidad perioperatoria, sino que también que su impacto relativo para cada técnica (trancatéter o convencional) es diferente. De este modo, el nuevo índice de clasificación actúa como una herramienta de fácil uso en la valoración preoperatoria de los pacientes candidatos a cirugía valvular aórtica de alto riesgo, con capacidad de discriminación entre ambos procedimientos. Mediante la clasificación de los pacientes como un índice de “Perfil Bajo” o “ Perfil Alto” resulta sencillo elegir entre la técnica más adecuada. Sin embargo, la validación externa de estos resultados es una cuestión todavía pendiente de valoración en futuros análisis.
