Eficacia de la terapia cognitivo-conductual frente al tratamiento medico estandar en mujeres con fibromialgia
- Autores: María José Lami Hernández
- Directores de la Tesis: Pilar Martínez Narváez-Cabeza de Vaca (dir. tes.), Ana Isabel Sánchez Gómez (codir. tes.), Elena Miró Morales (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Granada ( España ) en 2016
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Rafael Ballester Arnal (presid.), María del Carmen Vives Montero (secret.), Mªnieves Vera Guerrero (voc.), Luis Miguel Pascual Orts (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: DIGIBUG
- Resumen
La fibromialgia (FM) es un síndrome de etiología desconocida caracterizado por dolor músculo-esquelético crónico y generalizado, que afecta significativamente la calidad de vida de las personas que lo padecen, y para el cual no existe en la actualidad un tratamiento totalmente eficaz. Desde que en 1990 se la reconoce en su diagnóstico como una enfermedad reumática multidimensional, ha aumentado el interés en avanzar en su estudio desde distintas disciplinas. Muchos de los pacientes con FM han debido de sobrellevar la enfermedad de manera estigmatizante y en ocasiones con incomprensión, tanto del sistema de salud como de su contexto cercano. La FM se caracteriza principalmente por dolor generalizado en los músculos y articulaciones, no obstante, en los nuevos y revisados criterios para su diagnóstico se ha observado la necesidad de tener en cuenta otros síntomas manifestados por los pacientes, como la fatiga, los problemas de sueño, las disfunciones cognitivas, las alteraciones emocionales, y diversos síntomas somáticos, que producen significativo malestar; y en el caso de los problemas de sueño o sueño no reparador que caracteriza a estas personas, configura un factor de mantenimiento y cronicidad importante en el dolor crónico. Este síndrome constituye el tercer diagnóstico más común dentro de las enfermedades reumáticas, siendo su prevalencia mucho mayor en mujeres que en hombres. Diversos han sido los resultados de los estudios que han procurado analizar los mecanismos subyacentes a esta afección, teniendo en cuenta factores biológicos y psicosociales. La bibliografía actual no refleja acuerdos sobre la manifestación clínica divergente de la FM entre hombres y en mujeres.
Desde su área de especialidad, la psicología ha intentado arrojar conocimiento acerca de las variables cognitivas, afectivas, motivacionales, psicopatológicas y de personalidad que podrían afectar al impacto de la FM sobre el bienestar y la calidad de vida de los pacientes. A partir de los estudios empíricos y los desarrollos de modelos explicativos, se ha podido conocer que existen factores cognitivo-afectivos y comportamentales que exacerban las manifestaciones clínicas de este síndrome e impiden a las personas recuperar su estado de funcionamiento óptimo. A partir de estudios sobre el efecto de la privación del sueño en la salud mental, se ha establecido que existe una relación recíproca entre una mala calidad de sueño y la hipersensibilidad a los estímulos dolorosos (hiperalgesia) en pacientes con dolor crónico. La investigación del sueño en pacientes con FM es un área innovadora, la cual ha permitido, a través del examen con medidas objetivas de sueño (polisomnografía), revelar la existencia de disfunciones y alteraciones estructurales en el sueño de los pacientes con FM.
Aún con el cúmulo de conocimientos recabado hasta la actualidad, la FM continúa siendo un problema importante de salud pública, debido a que no se ha logrado establecer un tratamiento eficaz. La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha sido el enfoque psicoterapéutico con mayor desarrollo y ha demostrado tener considerable éxito en el abordaje de los aspectos cognitivo-afectivos intervinientes en la vivencia del dolor y en los síntomas asociados. Es importante poder analizar cuáles de los componentes terapéuticos resulta de mayor relevancia para generar cambios en estos pacientes, dado que ha habido propuestas clínicas con diferentes énfasis, como la TCC orientada al dolor, la TCC orientada al sueño, o la opción combinada.
La presente tesis se realizó con el objetivo de analizar la eficacia del tratamiento psicológico desde un enfoque cognitivo-conductual, en sus distintas modalidades, sobre la disminución de los principales síntomas de la FM y la mejora de la calidad de vida de estas personas. Para ello, fue necesario conocer previamente el papel que juegan los factores de personalidad y los aspectos cognitivo-afectivos en la modulación del impacto de la FM y los síntomas psicológicos, principalmente ansiedad y depresión. A partir de este objetivo general se postularon los siguientes objetivos específicos: 1) Evaluar las propiedades psicométricas de la versión española del instrumento de medición de la Vigilancia y Conciencia del Dolor (PVAQ) en una muestra de pacientes diagnosticadas con FM; 2) Analizar el efecto modulador de la alexitimia, como factor de personalidad, en la relación entre la valoración cognitivo-afectiva del dolor y el malestar emocional en la FM; 3) Clarificar la función mediadora de la catastrofización del dolor, la aceptación del dolor y de los diferentes estilos de afrontamiento en la relación entre la intensidad del dolor y los síntomas de ansiedad, depresión e impacto de la FM; 4) Realizar un análisis sistemático y descripción de los tratamientos psicológicos empleados en los últimos años en el abordaje de la FM; 5) Evaluar de manera preliminar la eficacia de la TCC para el insomnio en la FM y comparar la eficacia diferencial entre mujeres y hombres; y 6) Examinar la eficacia de la TCC en sus modalidades de TCC para el dolor, y TCC para el dolor y el insomnio en mujeres con FM.
El primer objetivo se pudo cumplir a través de un estudio instrumental que permitió evaluar las propiedades psicométricas del PVAQ, en su versión corta de 9 ítems, en un grupo de 242 mujeres españolas con diagnóstico de FM. Los datos obtenidos en este estudio permitieron demostrar, a través de un análisis confirmatorio, la bondad de ajuste en esta muestra en dos subescalas (vigilancia activa y conciencia pasiva). Asimismo, se observaron adecuados niveles de consistencia interna, validez convergente y discriminante. Este estudio logró establecer un punto de corte para identificar pacientes con peor funcionamiento diario. La posibilidad de evaluar la variable hipervigilancia del dolor, utilizando esta herramienta redunda en beneficios a nivel clínico y de investigación.
El segundo objetivo se puso a prueba a través de la evaluación de la alexitimia, la percepción de dolor y el malestar emocional, entre otras variables, en 97 pacientes con FM y 100 mujeres sanas con medidas de auto-informe. Los resultados revelaron que las pacientes con FM manifiestan mayores dificultades en identificar y expresar emociones, se observaron correlaciones significativas entre las subescales mencionadas y manifestaciones clínicas relevantes en la FM (pobre calidad de sueño, mayor ansiedad y depresión y mayores niveles de catastrofización y miedo al dolor). La alexitimia, en su dimensión de identificación de las emociones, moderó la relación entre la ansiedad y la catastrofización del dolor. La dimensión dificultad para la expresión emocional, se identificó como moderador de la relación entre la ansiedad y el miedo al dolor.
Para cumplimentar el tercer objetivo, se evaluaron tres de las variables, que según la literatura existente, cumplen un rol preponderante en la cronicidad del dolor: la catastrofización del dolor, la aceptación al dolor y las estrategias de afrontamiento; con el fin de identificar su rol como mediador entre la intensidad del dolor y el malestar emocional y el impacto de a FM; en una muestra de 92 pacientes con FM (80 mujeres y 12 varones). Los resultados indicaron que las variables mencionadas correlacionaron de manera significativa con los síntomas de depresión y ansiedad, y el impacto funcional en la FM, pero sólo la catastrofización del dolor medió de manera significativa la relación entre la intensidad del dolor y el malestar psicológico.
El cuarto objetivo se desarrolló a través de la revisión sistemática de 568 artículos inicialmente identificados sobre el tratamiento psicológico de la FM desde la publicación de sus criterios diagnósticos en 1990 hasta el año 2012. El análisis de los resultados finalmente llevó a la revisión profunda de 58 artículos originales, que incluyeron como mínimo el 60% del tiempo en intervención psicológica. Se observó que entre todas las modalidades de abordaje, la terapia cognitiva-conductual es la que mayor desarrollo e investigación ha recibido. Esta revisión permitió un análisis y descripción global de los abordajes implementados con el objetivo disminuir el impacto de los síntomas de la FM. Habiendo explorado la influencia de algunas de las variables psicológicas sobre la vivencia del malestar asociado a la FM, y reconocido la importancia del tratamiento psicológico para aliviar dicho malestar y mejorar la calidad de vida de los pacientes; se establecieron como objetivos evaluar la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual orientado al dolor y al sueño en la FM. El quinto objetivo se llevó a cabo con muestra de mujeres y hombres que recibieron TCC-I, evaluando los cambios con medidas de auto-informes de los principales síntomas de la FM antes y después de la intervención y con un seguimiento a los 3 meses. Los resultados revelaron mejoras significativas en ambos grupos sobre la calidad del sueño y los principales síntomas. En relación a las divergencias entre hombres y mujeres, este estudio no reveló diferencias significativas en las variables evaluadas; sin embargo los hombres y las mujeres mostraron respuestas dispares al tratamiento. Por último, el sexto objetivo se alcanzó a través de un estudio clínico controlado en una muestra de mujeres, que evaluó la eficacia del TCC orientado al dolor (TCC-D) y el TCC orientado al dolor y el insomnio (TCC-ID), comparando éstos con el tratamiento médico estándar (TME). Como se esperaba, el TCC-ID reveló mejoras significativas en las variables relacionadas a la calidad del sueño en el postratamiento, y mejoras en la intensidad del dolor en el seguimiento, que no se observaron en los otros grupos. Tanto el grupo de pacientes que recibieron TCC-D como TCC-ID evidenciaron mejoras en el impacto de la FM y la auto- eficacia para el manejo del dolor. El abordaje específico para el dolor, mostró disminución de la catastrofización y aumento de la aceptación del dolor. También se observaron importantes mejoras a nivel clínico después de TCC-ID y TCC-D.
Para finalizar, los estudios realizados en la presente tesis permiten concluir que resulta imprescindible la inclusión de la evaluación y el tratamiento psicológico cuando existe un diagnóstico de FM. Asimismo, la visión multidisciplinar contribuye a la comprensión integral sobre el impacto funcional que los síntomas asociados a la FM generan. La TCC tanto para el sueño como para el dolor, demuestra mayor eficacia que el actual tratamiento médico estándar que las pacientes reciben, ya que les permite manifestar un rol activo en su tratamiento. El objetivo del tratamiento desde esta perspectiva es acompañar a estos pacientes a convivir con el síndrome mejorando su calidad de vida.
