Resumen de Role of intra-abdominal hypertension in the development and outcome of ovarian hyperstimulation syndrome
Introducción El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es la complicación yatrogénica más grave y potencialmente mortal asociada con las técnicas de reproducción asistida (TRA). El SHO moderado o grave puede complicar del 3 al 10% de todos los ciclos de TRA, con una incidencia de hasta el 20% en mujeres de alto riesgo. Por lo general, el SHO se desencadena por la acción de la gonadotropina coriónica humana y se atribuye principalmente a la secreción ovárica excesiva del factor de crecimiento endotelial vascular y otros factores angiogénicos, que aumentan la permeabilidad vascular y provocan la fuga de líquido hacia el tercer espacio. El SHO se caracteriza por la presencia de ovarios aumentados de tamaño con hipovolemia y hemoconcentración, incluyendo en los casos más graves ascitis, hipercoagulación, insuficiencia renal e incluso fallo multiorgánico en los casos críticos.
En las guías clínicas actuales en los casos en los cuales el SHO require cuidados intensivos solo se formulan recomendaciones de terapia sintomática. Esto último es debido a la falta de una comprensión clara de la fisiopatología del cuadro, lo que origina que sea imposible llevar a cabo un tratamiento efectivo desde el punto de vista patogenético. En la última edición de la guía del Royal College of Obstetricians & Gynecologists (RCOG) «El manejo del síndrome de hiperestimulación ovárica, guía Green-top, @ 5» (2016), la presión intraabdominal (PIA) se menciona en dos de tres indicaciones de paracentesis; sin embargo, no existen recomendaciones para su seguimiento. No se han registrado nuevos datos sobre la terapia intensiva para el SHO en la última década.
La progresión de la ascitis y el agrandamiento de los ovarios en el SHO conducen a un aumento de la PIA y, en formas graves y críticas, pueden causar el síndrome compartimental abdominal (SCA) y la disfunción orgánica grave asociada.
Una comparación de la fisiopatología y el cuadro clínico indica que los síntomas del síndrome de hiperestimulación ovárica grave y la disfunción orgánica asociada son casi idénticos al síndrome de hipertensión intraabdominal (HIA). Una tríada clásica, que incluye trastornos respiratorios, disminución del retorno venoso y restricción de la perfusión interna, está presente en pacientes con síndrome de hiperestimulación ovárica grave y síndrome de hipertensión intraabdominal.
Hipótesis de trabajo La hipertensión intraabdominal puede desempeñar un papel en el desarrollo de formas graves de SHO y en sus complicaciones. El SHO moderado y severo con disfunción orgánica tendría la misma fisiopatología y características clínicas que el síndrome de hipertensión intraabdominal; por lo tanto, el tratamiento de las formas moderada y severa de SHO debería incluir los principios de la terapia para el síndrome de hipertensión intraabdominal.
Objetivos Analizar los registros de historia clínica, laboratorio y factores de riesgo funcionales para el desarrollo de formas graves de SHO.
Estudiar los índices de presión intraabdominal en mujeres con varios grados de SHO y determinar su valor clínico.
Estudiar la dinámica y relación de indicadores de volumen ovárico, ascitis y presión intraabdominal con diversos grados de severidad de SHO.
Evaluar la utilidad de diversos indicadores antropométricos en la determinación de la gravedad del SHO.
Desarrollar indicaciones e indicadores adicionales para paracentesis basados en los datos de los presentes estudios.
Evaluar el valor diagnóstico de la hipertensión intraabdominal como criterio de gravedad del SHO.
Evaluar la utilidad de la hipertensión intraabdominal para predecir la progresión y los resultados del SHO.
Demostrar una relación plausible entre los cambios observados en la hipertensión intraabdominal con la efectividad del tratamiento.
Material y métodos En este estudio se incluyeron un total de 76 mujeres infértiles que estaban en programa de fecundación in vitro y presentaban SHO. Todos ellos fueron admitidos en el Departamento de Ginecología del Hospital Clínico número 1 de la ciudad (Saratov, Rusia) que lleva el nombre de Yu.Ya. Gordeev. Se registraron datos antropométricos, de laboratorio y clínicos en todos los sujetos incluidos. El rango de edad de los participantes del estudio fue de 20 a 40 años y el índice de masa corporal (IMC) fue de 16,9 a 24,1 kg/m2.
El SHO se clasificó de acuerdo con las guías del RCOG. Por lo tanto, los pacientes se distribuyeron en cuatro grupos según la gravedad del SHO: SHO leve (grupo I, n = 25), SHO moderado (grupo II, n = 25), SHO grave (grupo III, n = 21) y SHO crítico (grupo IV, n = 5). La PIA se midió 4 [RIC, 3¿5] días después de la administración de gonadotropina coriónica humana (GCh) en caso de SHO temprano y 17 [RIC, 13¿19] días después de la activación de GCh en caso de SHO tardío. Todas las mujeres ingresadas con el diagnóstico de SHO fueron consideradas para su inclusión en el estudio. Se excluyeron aquellos que voluntariamente se negaron a participar.
Procedimientos Todas las mujeres inscritas se sometieron a un examen clínico que incluyó altura, peso corporal, circunferencia abdominal, evaluación de deshidratación, edema, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y diuresis. En todos los casos se realizaron pruebas de laboratorio de rutina. Se registraron datos antropométricos y clínicos en todos los sujetos incluidos. El diámetro anteroposterior del abdomen (DAP) y el diámetro transverso del abdomen (TS) se midieron con un pelvímetro. Se calculó la relación DAP/TS.
Se realizó medición ecográfica del tamaño ovárico y líquido libre pélvico y abdominal (Accuvix XG [Samsung MEDISON Co. Ltd. Corea]) utilizando sensores sectoriales de 3,5 MHz. El volumen ovárico (VO) se estableció utilizando la fórmula del elipsoide prolato (alto × ancho × profundidad × 0,523).
El índice de ascitis (IAs) se determinó mediante ultrasonido junto a la cama y fue la suma de las mediciones de las bolsas verticales más profundas de líquido ascítico que se encuentran en cada uno de los cuatro cuadrantes abdominales.
La PIA se midió a través de un catéter de Foley utilizando un transductor de presión.
Análisis estadístico Los datos se analizaron utilizando un paquete de software basado para computadora personal (SPSS 26.0, SPSS Inc. Sede, 233 South Wacker Drive, 11th Floor, Chicago, IL 60606, EE. UU.). Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para determinar la distribución normal de la muestra. Los datos de las variables que no se distribuyen normalmente se dan como la mediana [rango intercuartílico]. La homogeneidad de las varianzas dentro del grupo se evaluó mediante la prueba de Levene. Se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis para analizar las diferencias entre grupos. Los resultados estadísticamente significativos fueron seguidos por pruebas U de Mann-Whitney con ajuste de Bonferroni para detectar diferencias de subgrupos. Se utilizaron los coeficientes de correlación de Spearman para comprobar la asociación entre variables continuas. Todas las pruebas de probabilidad fueron bilaterales y un valor de p <0,05 se consideró significativo.
Resultados obtenidos Como era de esperar, el IAs aumentó progresivamente y tendió a ser el más alto en la etapa más sintomática de SHO (prueba de Kruskal-Wallis, p < 0,001). La mediana de IAs fue significativamente menor en pacientes con SHO moderado (197 mm [RIC, 140-235]) en comparación con SHO grave (285 mm [RIC, 276-321]; p < 0,001) o SHO crítico (320 mm [RIC, 310-346]; p < 0,001). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en IAs entre los grupos de SHO grave y crítico. De igual manera, el VO mostró un aumento significativo. La mediana de VO en los casos de SHO leve (307 ml [RIC, 132¿392]) fue significativamente diferente de la del moderado (500 ml [RIC, 441¿561]; p < 0,001), grave (578 ml [RIC, 533¿ 611]; p < 0,001), y SHO crítico (600 ml [RIC, 487-704]; p < 0,001).
Los estudios de PIA demostraron diferencias significativas entre los grupos, analizadas mediante la prueba de Kruskal-Wallis (p < 0,001). Al comparar cada dos grupos, se encontró que la mediana de la PIA del grupo de SHO leve (4,0 mmHg [RIC, 3,0¿6,5]) era significativamente más baja que la del grupo moderado (12,0 mmHg [RIC, 11,0¿ 13,0], p < 0,001 ), severo (16,0 mmHg [RIC, 14,5¿18,0], p < 0,001) y grupos de SHO crítico (25,0 mmHg [RIC, 24,0¿27,0], p < 0,001). Como se evidenció anteriormente, el deterioro del estado clínico se asocia con un aumento significativo de VO, IAs e PIA. La mediana de IAs fue significativamente mayor en pacientes con insuficiencia respiratoria (298 mm [RIC, 278-316]) en comparación con sujetos sin disnea (239 mm [RIC, 192-280]; p < 0,01). Del mismo modo, la PIA en mujeres con insuficiencia respiratoria (17,75 mmHg [RIC, 16,50-24,50]) fue significativamente diferente de la de pacientes sin disnea (11,0 mmHg [RIC, 5,25-13,75], p < 0,001). Se encontró que la mediana de la PIA en mujeres con distensión abdominal, náuseas o vómitos (13,5 mmHg [RIC, 12,0¿17,0]) era significativamente más alta que en personas sin molestias abdominales (3,5 mmHg [RIC, 2,0¿5,0], p < 0,001). La oliguria se asoció con un aumento considerable de IAs (289 mm [RIC, 271¿316]) y PIA (17,0 mmHg [RIC, 14,50¿19,25]) en comparación con la función renal normal (mediana de AsI: 196 mm [RIC, 140¿235]), PIA mediana¿8,5 mmHg [RIC, 4,0-12,0] p < 0,001). Como anticipábamos, hubo una fuerte correlación positiva entre la VO y la PIA (r de Spearman = 0,699, p < 0,001). Además de eso, el PIA mostró una correlación positiva significativa con el IAs (r de Spearman = 0,695, p < 0,001). Los métodos de medición mencionados anteriormente se utilizaron en siete mujeres con indicaciones de paracentesis antes y 30 minutos después del procedimiento. La reducción de la PIA después de este procedimiento fue mayor entre los pacientes con SHO crítico. Estos resultados están en consonancia con los cambios observados en el IAs tras la paracentesis.
Se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las medidas de DAP (p < 0,001). Se encontró que la mediana de DAP del grupo de SHO leve (16 [RIC, 15-19]) era significativamente más baja que la del grupo de SHO grave (24 [RIC, 23- 27], p < 0,001) y crítica (26 [ RIC, 24-28], p = 0,001). Además, la mediana de la DPA del grupo de SHO moderado (19 [RIC, 17-24]) fue significativamente menor que la del grupo de SHO grave (p < 0,005) y crítica (p < 0,05). Como era de esperar, DAP/TS aumentó progresivamente y tendió a ser el más alto en la etapa más sintomática de SHO (p < 0,001). La mediana de DAP/TS fue significativamente menor en pacientes con SHO leve (0,55 [RIC, 0,44¿0,64]) en comparación con SHO grave (0,87 [RIC, 0,80¿0,93]; p < 0,001) o SHO crítico (1,04 [RIC, 1,04 ¿1,13]; p < 0,001). De manera similar, la mediana de DAP/TS del grupo de SHO moderado (0,65 [RIC, 0,61¿0,70]) fue significativamente más baja que la del grupo de SHO grave (p < 0,001) y crítica (p = 0,001). Como se anticipó, hubo una fuerte correlación positiva entre DAP/TS y IAP (r de Spearman = 0,886, p < 0,01). Además de eso, DAP/TS mostró una correlación positiva significativa con IAs (r de Spearman = 0,695, p < 0,01) y VO (r de Spearman = 0,622, p < 0,01).
Discusión Por definición, un aumento de la PIA incluye los efectos del volumen de los órganos y vísceras y la presencia de líquido o lesiones que ocupan espacio dentro de la cavidad, lo que incluye aumentos de la PIA en el SHO a medida que los ovarios aumentan de tamaño y se acumula líquido ascítico. A día de hoy, en solo tres publicaciones de casos de SHO grave, los autores registraron valores de IAP que cumplían con los criterios de la SCA. En el presente estudio que evaluó el nivel de PIA en 76 mujeres con diferentes grados de SHO, el valor mediano de PIA no alcanzó niveles de HIA en casos de SHO leve, mientras que el SHO moderado se asoció con HIA grado I y el SHO grave se relacionó al grado II-III de la HIA según la clasificación de la World Society on Abdominal Compartment Syndrome (WSACS). La relación entre la PIA y la gravedad del SHO es muy significativa. Cuanto mayor sea la IAP, mayor será la gravedad. El SHO leve está relacionado con un ligero aumento de la PIA. En el SHO moderado, se acumula líquido ascítico y los ovarios continúan creciendo, pero la cavidad abdominal aún se adapta y la PIA crece moderadamente. Cuando ocurre la transición a SHO severo, el volumen de reserva de la cavidad abdominal está cerca de los valores mínimos y la extensibilidad de la pared abdominal anterior se agota, lo que resulta en un rápido aumento lineal de la PIA. Por último, en el SHO crítico, con la adición de una cantidad mínima de líquido, se observa un aumento explosivo de la PIA. En el SHO crítico, los valores de PIA superan los 25 mmHg y se desarrolla un SCA explícito con progresión rápida a insuficiencia multiorgánica. Con base en este hecho, se puede asegurar que en muchos casos de SHO severo y crítico, el SCA fue infradiagnosticado porque muchos departamentos de ginecología y unidades de cuidados intensivos generalmente descartan las mediciones de rutina de la PIA y la paracentesis se realiza en pacientes con riesgo para la vida. condiciones, es decir, con disfunción multiorgánica severa ya desarrollada. La evidencia actual asocia directamente el aumento progresivo de la VO con la gravedad del SHO. La VO fue mayor en pacientes con SHO más sintomático y en pacientes con aumento del volumen ascítico. Sin embargo, cabe señalar que el máximo aumento de VO se observa entre los grupos I y II, y a medida que aumenta la severidad del SHO, el crecimiento de VO se ralentiza, lo que indica la importancia del aumento de VO en la inicialización del SHO. La ascitis a tensión y la HIA que la acompaña en el SHO son hechos bien conocidos. El diagnóstico de ascitis basado en quejas, métodos físicos o investigación por ultrasonido no es problemático, pero la evaluación cuantitativa de su cantidad es una tarea difícil. Los métodos físicos de control de la ascitis utilizados hasta la fecha incluyen mediciones secuenciales del peso corporal, la circunferencia abdominal y la determinación del índice de protrusión; sin embargo, estos métodos suelen ser inexactos y se basan en interpretaciones subjetivas. Desde un punto de vista clínico, no es necesario conocer la cantidad exacta de líquido en la cavidad abdominal; lo importante es establecer oportunamente las indicaciones de paracentesis para prevenir una mayor disfunción orgánica y evitar la transición a una etapa más grave de HIA y SCA. En nuestro estudio determinamos IAs de ascitis por ecografía, que es un método sencillo y rápido para evaluar el grado de ascitis. Hay un gran aumento en los índices de IAs entre los grupos II y III. La cavidad abdominal aún puede adaptarse a una cierta cantidad de líquido ascítico. Luego, el volumen de reserva de la cavidad abdominal y la extensibilidad de la pared abdominal anterior se agotan y, con un ligero aumento de IAs, es visible una transición a un SHO crítico con un aumento progresivo de la HIA.
Por otro lado, cuanto mayores son los valores de PIA y IAs antes de la paracentesis, mayor es su disminución después del drenaje. Así, el IAs puede ser considerado un indicador indirecto del volumen de reserva de la cavidad abdominal, o sea, el volumen que puede ser agregado al volumen intraabdominal básico sin que se desarrollen disfunciones sistémicas asociadas al crecimiento de la PIA. En la presente investigación estudiamos los datos antropométricos de las mujeres y su relación con la severidad del SHO. Todas las guías de manejo del SHO enfatizan la importancia del control diario del peso y la circunferencia de la cintura (CC) en las mujeres y simplemente establecen el hecho de que la gravedad del SHO aumenta con el aumento de estos parámetros. En nuestro trabajo no obtuvimos diferencias significativas en peso, IMC, perímetro de cadera o CC entre los grupos de SHO moderado, severo y crítico. Es bien sabido que la PIA está determinada por dos elementos: el volumen intraabdominal (VIA) y la complines de la pared abdominal (Cab). El ¿C en mujeres refleja VIA aproximado, pero no ¿ab y PIA asociado. Las mujeres pueden tener la misma cantidad de líquido ascético, pero diferente Cab, diferentes posibilidades de acomodación de la cavidad abdominal y, como resultado, diferente PIA. La extensión de Cab indica una pérdida de elasticidad de la pared abdominal, mientras que una disminución de Cab significa que el mismo cambio en VIA resultará en un cambio mayor en PIA. En ausencia de diferencias significativas entre los grupos en ¿C, el DAP en el grupo de SHO moderado fue significativamente más bajo que en el grupo de SHO grave y crítico. Obviamente, con la progresión de la ascitis, el DAP aumenta. La relación DAP/TS aumentó progresivamente y fue más alta en la etapa más sintomática de SHO. Cuando la relación DAP/TS se acerca a 1, es decir, cuando las dimensiones transversal y anteroposterior se igualaron, el abdomen tomó la forma esférica con la transición de SHO severo a crítico. Se puede suponer que las mujeres con SHO severo tenían un Cab inicialmente más bajo en comparación con el SHO leve, y un aumento en el VIA adicional con Cab limitado condujo a un aumento progresivo de la PIA. Desafortunadamente, la medición y estimación de Cab son difíciles en la cabecera del paciente y solo se pueden realizar en caso de cambio (eliminación o adición) en VIA. Esta limitación también se aplica a VIA, que puede evaluarse mediante ultrasonido tridimensional, imágenes de resonancia magnética con supresión de agua y tomografía computarizada. Se trata de técnicas complejas y costosas que aún no han logrado acceder a la práctica clínica generalizada. La correlación inversa débil de DAP/TS con CC parece ilógica, aunque puede explicarse por el hecho de que con el aumento de la gravedad del SHO, la mediana de CC y el IMC en los grupos disminuyeron y la mediana de la altura aumentó. Así, se puede afirmar que predominó el tipo de constitución asténico en los grupos con SHO severo y crítico. Los resultados obtenidos son consistentes con los datos de la literatura, donde el fenotipo asténico es señalado como uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de SHO. Muchos autores confirman que la paracentesis es la principal opción terapéutica para el SHO que pone en peligro la vida y que no se controla con tratamiento médico. Al no poder medir PIA y Cab, la dinámica de la relación DAP/TS puede ser un indicador sustituto del grado de HIA, el aumento de VIA, las capacidades de reserva de la extensibilidad de la pared abdominal y puede ayudar a establecer indicaciones para una paracentesis realizada a tiempo.
Obviamente, la inclusión de la monitorización de la PIA y métodos indirectos de su control, descritos en nuestro estudio, podría mejorar significativamente la gestión del SHO.
Conclusiones El presente estudio apoya la hipótesis del papel negativo de la HIA en el desarrollo de formas graves de SHO y sus complicados resultados.
El SHO se puede considerar como un modelo clásico del síndrome de HIA, donde la PIA es un importante marcador de diagnóstico asociado con la gravedad del SHO.
El SHO moderado se asoció con HIA grado I y el SHO grave con HIA grado II-III según la clasificación WSACS. En SHO crítico, el nivel de HIA corresponde a SCA.
Los indicadores de VO están relacionados con la gravedad del SHO y el nivel de HIA y son de particular importancia en la inicialización del SHO.
AsI es simple y conveniente para evaluar el grado de ascitis y puede servir como un indicador indirecto del volumen de reserva de la cavidad abdominal. Junto con los datos clínicos y de laboratorio, el índice de ascitis y los valores de PIA pueden ser indicadores de paracentesis.
La relación DAP/TS y su dinámica son marcadores importantes de la gravedad del SHO. La relación DAP/TS aumenta progresivamente, alcanzando los valores más altos en la etapa más sintomática del SHO y mostró la correlación positiva más fuerte con la PIA.
El monitoreo de DAP/TS puede ser un método de control indirecto de la reserva de PIA, Cab e VIA, y una herramienta adicional para la indicación de paracentesis.
La intervención temprana con culdocentesis o paracentesis previene la progresión del SHO y evita alcanzar PIAs críticas y las complicaciones asociadas.
La inclusión de la monitorización de la PIA en el estándar para el manejo del SHO podría ser útil para especificar la gravedad y el inicio oportuno del tratamiento, incluidos los métodos para reducir la PIA, prevenir una mayor disfunción orgánica y evitar la transición a una etapa más grave de la HIA y el SCA.
