Implicaciones pronósticos de biomarcadores cardiacos y escalas de comorbilidad en pacientes con infección por COVID-19 atendidos en un servicio de urgencias
- Autores: Anna Carrasquer Cucarella
- Directores de la Tesis: Alfredo Bardají Ruiz (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Rovira i Virgili ( España ) en 2022
- Idioma: español
- Número de páginas: 135
- Tribunal Calificador de la Tesis: Alberto Martínez Vea (presid.), José Antonio Barrabes Riu (secret.), Nuria Farre López (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biomedicina por la Universidad Rovira i Virgili
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TDX
- Resumen
- español
Los pacientes atendidos en el medio hospitalario por infección por COVID-19 confirmada muestran una amplia gama de sintomatología y formas clínicas que pueden ser de extrema gravedad; en aquellos pacientes que se detecta elevación de Troponina (Tnc )como indicador de daño miocárdico tienen una elevada mortalidad y alto riesgo de aparición de complicaciones en el curso de la enfermedad.
Primer estudio: Los pacientes con infección COVID-19 y Tnc elevada que no son diagnosticados de un IM tipo 1, presentan un peor pronóstico a corto plazo similar a pacientes con Tnc elevada y una amplia variedad de diagnósticos, a menudo de etiología infecciosa.
Segundo estudio: Los pacientes con infección COVID-19 presentan niveles elevados de biomarcadores cardíacos pronósticos de evolución adversa de la enfermedad. Entre los biomarcadores estudiados, la detección de Tnc se asocia con un incremento de mortalidad global y con aparición de eventos cardiovasculares adversos.
Tercer estudio: La determinación del valor de Ct (umbral de repliación del ciclo PCR) como medida indirecta de la carga viral en pacientes que presentan niveles de biomarcadores de laboratorio elevados no permite estratificar mejor el riesgo de mortalidad y de eventos adversos.
Cuarto estudio: En pacientes con infección COVID-19 de edad avanzada y comorbilidades analizadas mediante el índice de comorbilidad de charlson ( ICh ) la detección de Tnc se asocia con un pronóstico vital adverso.
Bajo la hipótesis global de que la determinación de Tnc elevada es un marcador de mal pronóstico en pacientes atendidos por diversos motivos en el medio hospitalario, los principales objetivos de esta tesis doctoral son los siguientes: Primer Objetivo: Caracterizar la población atendida en un servicio de urgencias con infección por COVID-19 confirmada o descartada en el mismo período de tiempo en presencia o ausencia de comorbilidades y establecer el valor pronóstico de la determinación de Tnc como marcador de daño miocárdico.
Segundo Objetivo: Determinar el valor pronóstico de diferentes biomarcadores en pacientes con infección por COVID-19. Tercer Objetivo: Analizar si la carga viral medida por el valor de Ct en pacientes ingresados con infección por COVID-19 confirmada confiere un peor pronóstico de la enfermedad en comparación a otros biomarcadores séricos con impacto pronostico en la mortalidad por COVID-19 Cuarto Objetivo: Determinar la capacidad pronóstica de la elevación de la Tnc en asociación con el índice de Charlson en pacientes COVID-19 confirmados.
Los cuatro trabajos presentados en esta tesis doctoral son registros observacionales y retrospectivos, que provienen de una misma cohorte. Se incluyeron a todos los pacientes consecutivos atendidos por sospecha de infección por SARS-CoV-2 en el hospital Universitario Joan XXIII entre el 16 marzo y el 16 abril de 2020, con al menos una determinación de Tnc disponible, siguiendo el protocolo analítico del servicio de urgencias para pacientes con posibilidad de infección por COVID-19.
El proyecto de investigación, en su totalidad, tuvo la aprobación del Comité de Ética de Investigación del centro y se ajusta a los principios de la Declaración de Helsinki.
Para cada uno de los trabajos, los sujetos debían cumplir unos criterios de inclusión para ser elegibles de acuerdo con las hipótesis y los objetivos de los mismos.
La identificación de los pacientes se realizó a partir de las listas de determinaciones de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2 y de las determinaciones de Tnc en los mismos pacientes, realizadas por el laboratorio del centro. En los pacientes con varias determinaciones de Tnc, se consideró la del valor más elevado y en los pacientes con alta sospecha clínica de COVID-19, el diagnóstico final se confirmó o se descartó por la determinación adicional de antígenos o anticuerpos para SARS-CoV-2. La información se obtuvo a través de la historia clínica electrónica de los pacientes. Se recogieron datos demográficos, las características basales (factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades previas) motivo de la atención en urgencias, variables clínicas, analíticas, electrocardiograma, técnicas de imagen (radiografía de tórax) y otras exploraciones realizadas, así como los distintos tratamientos administrados. Se revisó el diagnostico al alta del paciente y en los pacientes hospitalizados se analizó la necesidad de ingreso en UCI y los días de hospitalización en esta unidad, así como la necesidad de ventilación mecánica. En todos los pacientes hospitalizados se obtuvo la medición de la carga viral a través del Ct y se calculó la puntuación del ICh Los pacientes fueron seguidos durante 30 días en los cuatro trabajos a través de la revisión de la historia clínica electrónica y de los registros de mortalidad.
En el primer estudio, la variable del estudio principal fue la mortalidad por cualquier causa a 30 días en pacientes con infección COVID-19 confirmada y descartada.
En el segundo estudio, el objetivo fue evaluar el papel pronostico a corto plazo de diferentes biomarcadores en pacientes con infección COVID-19 confirmada En el tercer artículo, el objetivo principal fue estimar si el nivel de carga viral pronostica mala evolución de la enfermedad frente a otros factores clínicos y biomarcadores que se asocian a mal pronostico En el cuarto estudio, la variable de resultado principal fue la mortalidad a 30 días de aquellos pacientes identificados de muy alto riesgo, es decir, con comorbilidad en el momento de ingreso cuantificada mediante el ICh y elevación de Tnc Se analizan los resultados de esta tesis doctoral centrada en evaluar el papel predictor de mortalidad a corto plazo de la Tnc en una población con infección COVID-19 confirmada atendida en un centro hospitalario y siguiendo los objetivos planteados y los resultados obtenidos, podemos concluir que: En primer lugar, la elevación de Tnc ocurre en un 20% de pacientes con infección por COVID-19 confirmada o descartada atendidos en el hospital en el mismo período de tiempo y en ambas, es un importante predictor de mortalidad a 30 días en similar grado. A su vez, tiene mayor prevalencia en aquellos de edad más avanzada, con un peor perfil de riesgo cardiovascular y con una mayor carga de comorbilidades, en concordancia con estudios previos sobre el daño miocárdico presente en multitud de otros procesos agudos, de naturaleza infecciosa o no. Parece razonable, no enfocar los esfuerzos en tratar la lesión miocárdica, sino en evaluar y atender las enfermedades subyacentes.
En segundo lugar, los pacientes con elevación de Tnc y otros biomarcadores identificados que están relacionados con un pronóstico adverso en el curso de enfermedades agudas y graves, como son el Dimero-D, PCR y LDH , en el escenario clínico de la COVID-19 siguen siendo marcadores pronostico fiables de mortalidad intrahospitalaria.
Destacamos que la detección de Tnc en esta población, constituye el biomarcador cardiaco de mayor capacidad predictora de mortalidad a 30 días de seguimiento. La detección de Tnc refleja daño miocárdico, pero no indica cuales son los mecanismos fisiopatológicos involucrados. Los parámetros anormales de la coagulación junto con la elevación de biomarcadores inflamatorios y cardiacos reflejan una respuesta inmunológica excesiva, llamada tormenta de citoquinas que puede conducir a un Sindrome de distres respiratorio del adulto, a un fallo multiorgánico y, en última instancia, a la muerte. A día de hoy, todavía no existe ningún biomarcador o combinación de biomarcadores que sea lo suficientemente sensible o específico para predecir pragmáticamente el curso clínico de la enfermedad.
El tercer estudio, demuestra que la determinación de la carga viral en el momento del diagnóstico medida por el valor de Ct , no confiere un peor pronóstico de la enfermedad , sino que son otras variables clínicas y biomarcadores séricos que tienen impacto pronóstico en la mortalidad por COVID-19.
El cuarto estudio, se constata que el ICh permite estratificar de forma rápida y precoz el riesgo de mortalidad de pacientes atendidos por COVID-19 y que la adición de un biomarcador con potente asociación a la mortalidad, como la Tnc, puede mejorar este poder predictivo.
A raíz de los resultados descritos, los pacientes con elevada comorbilidad especialmente de tipo cardiovascular, deberían ser la población diana a la que se debería de seguir estudiando con el objetivo de implementar estrategias terapéuticas, y desarrollar y evaluar programas de prevención, a la luz del pronóstico sombrío que confiere una determinación de Tnc elevada, no solo en el contexto clínico de la pandemia actual, sino en cualquier escenario clínico agudo, y así, desarrollar estudios clínicos que aporten estrategias de tratamiento y seguimiento, con el fin de modificar el pronóstico desfavorable.
- català
1- En pacients atesos a Urgències amb infecció COVID descartada o confirmada, la detecció de dany miocardíac és freqüent i en tots dos escenaris, és predictor de mortalitat a 30 dies en similar grau. 2- Els pacients amb infecció COVID-19 presenten elevació de biomarcadors cardíacs, dels quals, l'elevació de Troponina en comparació al Dímer-D, PCR i LDH, mostra millor rendiment per predir mortalitat per COVID-19 3- L'anàlisi indirecta de la càrrega viral mitjançant el Ct en pacients ingressats amb infecció per COVID-19 confirmada no permet detectar pacients amb major risc de presentar una evolució desfavorable en comparació a altres biomarcadors sèrics amb impacte pronòstic en la mortalitat per COVID-19 4- En pacients amb infecció COVID-19, l'elevació de troponina com a marcador de dany miocardíac i l'índex de comorbilitat de Charlson elevat identifica un subgrup de pacients de molt alt risc de mortalitat a curt termini.
- English
1- In patients treated in the Emergency Room with discarded or confirmed COVID infection, the detection of myocardial damage is frequent and in both scenarios, it is a predictor of mortality at 30 days to a similar degree. 2- Patients with COVID-19 infection present elevated cardiac biomarkers, of which, the elevation of Troponin compared to D-dimer, PCR and LDH, shows better performance to predict mortality from COVID-19 3- The indirect analysis of viral load using ct in patients admitted with confirmed COVID-19 infection does not allow detecting patients at higher risk of presenting an unfavorable evolution compared to other serum biomarkers with prognostic impact on mortality from COVID-19 4- In patients with COVID-19 infection, elevation of troponin as a marker of myocardial damage and elevated Charlson comorbidity index identify a subgroup of patients at very high risk of short-term mortality.
- español
