Resumen de Monitorización y optimización de fármacos biológicos en el asma alérgica eosinofílica refractaria grave desde la Consulta de Atención Farmacéutica
El asma es una de las principales enfermedades no transmisibles o enfermedades crónicas. Cursa con inflamación y constricción de las vías aéreas, lo que provoca los síntomas característicos de tos, sibilancias, disnea y opresión torácica. Actualmente se define como un síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente diferentes. La inflamación que acompaña a esta patología está presente en toda la vía respiratoria y de manera continua, aun cuando los síntomas puedan ser esporádicos.
Dada la naturaleza heterogénea del asma, durante muchos años se ha intentado clasificar en diferentes subtipos, pero no fue hasta hace dos décadas que comenzó a cobrar relevancia el término fenotipo, que se define como aquellas características o rasgos observables de un organismo. La identificación de fenotipos es un medio para la identificación de endotipos, los cuales se entienden como las vías biológicas específicas que explican las propiedades observables de un fenotipo y son el medio para un objetivo final, la medicina personalizada.
Actualmente en el asma se reconoce la identificación de dos fenotipos en función de la dominancia de la respuesta inmune tipo 2. Estos son el endotipo T2 alto y el endotipo T2 bajo, que a su vez engloban diferentes fenotipos, como son por ejemplo el asma eosinofílica o el asma alérgica. En este momento, se dispone de diferentes marcadores biológicos medibles de manera sencilla y sin procedimientos invasivos para los pacientes que sirven de ayuda para identificar los diferentes fenotipos.
El tratamiento del asma actualmente no tiene un fin curativo, sino de control de la enfermedad. Éste será individualizado y óptimo para cada paciente, siendo diferente entre un paciente y otro e incluso en un mismo paciente en diferentes momentos de su vida, por lo que lejos de ser estático, el tratamiento del asma debe ser flexible y debe reevaluarse continuamente.
La farmacoterapia del asma es muy diversa y engloba varios tipos de fármacos. En la última década se han comercializado diferentes anticuerpos monoclonales dirigidos a diferentes moléculas con un papel clave en el proceso de inflamación.
La Guía Española para el Manejo del Asma clasifica el tratamiento del asma en seis escalones de tratamiento, y resalta la necesidad de valorar la adherencia terapéutica antes de intensificar la farmacoterapia. La adherencia es un factor crítico para alcanzar y mantener el control del asma y, como es habitual en las enfermedades crónicas, la tasa de adherencia en asma se sitúa aproximadamente en un 50 %.
Dada la complejidad de la patología, especialmente en el caso de aquellos pacientes con asma grave no controlada, en la última década se habla cada vez más de unidades especializadas de asma, formadas por equipos multidisciplinares, para el manejo de estos pacientes. Estos equipos están formados por especialistas de diferentes áreas, no obstante, en España actualmente, no es frecuente la participación de los farmacéuticos especialistas en farmacia hospitalaria, como es habitual es en otros países.
La Atención farmacéutica al paciente asmático presenta muchos beneficios, entre los cuales se encuentran la mejora de la adherencia terapéutica, aumento del control del asma o disminución de las visitas al servicio de urgencias, entre otras. Sin embargo, la Atención farmacéutica al paciente asmático está descrita principalmente en la literatura en el ámbito de la atención primaria y en el paciente con asma ambulante en general.
Desde la financiación del primer anticuerpo monoclonal con indicación para el asma en 2006 y especialmente en la última década, el paciente asmático ha cobrado protagonismo en las consultas de pacientes externos de los Servicios de Farmacia Hospitalaria. El papel del farmacéutico especialista en el manejo de los pacientes con asma grave se da en diferentes etapas y abarca muchos escenarios, pero actualmente no existe evidencia publicada sobre los potenciales beneficios de la Atención farmacéutica en esta nueva situación que integra al farmacéutico especialista en el manejo multidisciplinar del paciente asmático con asma grave y en tratamiento con anticuerpos monoclonales.
Por todo ello, el objetivo general del presente estudio es analizar el impacto en resultados en salud de una consulta monográfica de Atención farmacéutica para pacientes con asma grave liderada por farmacéuticos especialistas en farmacia hospitalaria Este estudio se desarrolló en tres fases y se llevó a cabo en las Consultas de Atención Farmacéutica de los Servicios de Farmacia Hospitalaria de 3 hospitales de Huelva; el Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, el Hospital Comarcal Infanta Elena y el Hospital Comarcal de Riotinto, con la participación de los profesionales farmacéuticos, así como con diferentes profesionales de la Unidad de Asma del Hospital Juan Ramón Jiménez.
En una primera fase se realizó una búsqueda bibliográfica estructurada para la identificación y posterior análisis de la evidencia publicada sobre el impacto en resultados en salud de otros programas de la Atención farmacéutica en pacientes con asma. Se identificaron 9 revisiones sistemáticas y se analizó su calidad según la herramienta AMSTAR 2, obteniendo una de ellas un nivel de calidad alto, dos de ellas bajo y seis de ellas críticamente bajo. Únicamente 4 revisiones incluían estudios primarios en el entorno hospitalario, siendo estos un total de 4.
Del análisis de las revisiones es posible concluir que, existe evidencia sólida que sustenta que la Atención farmacéutica proporciona resultados en salud, especialmente en la calidad de vida, control del asma, capacidad pulmonar, adherencia terapéutica y técnica inhalatoria de los pacientes. La cuantificación de la magnitud del efecto es compleja debido a la alta heterogeneidad de los estudios primarios incluidos en las revisiones.
En la segunda fase se diseñó y se redactó el proyecto de investigación, se solicitó la evaluación ética y autorización al Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía, obteniéndose dictamen favorable en enero de 2020, y se presentó el proyecto a los equipos directivos de los centros implicados, obteniéndose las tres autorizaciones en el primer trimestre de 2020.
Por último, en la tercera fase se desarrolló la Consulta de Atención Farmacéutica Monográfica de Asma Grave. Para evaluar los resultados de la intervención se diseñó un estudio cuasiexperimental de tipo antes-después. El periodo de intervención se desarrolló desde enero 2020 hasta mayo de 2021.
Se incluyeron 36 pacientes con asma grave en tratamiento con un anticuerpo monoclonal, pero 2 de ellos presentaron criterios de exclusión durante la intervención, por lo que fueron excluidos para los objetivos de efectividad.
En la evaluación del impacto de esta consulta de Atención farmacéutica liderada por farmacéuticos especialistas en farmacia hospitalaria se observó una mejora estadística y clínicamente significativa en la calidad de vida de los pacientes de 1,08 puntos en el test miniAQLQ (p < 0,001), así como en la adherencia a la medicación inhalada medida mediante el registro de dispensación de receta electrónica del 43 % (p < 0,001), un aumento del porcentaje de pacientes con adecuada adherencia al tratamiento inhalado del 35 % (p = 0,002) y una disminución estadísticamente significativa del número de pacientes que presentaron exacerbaciones en los dos meses previos (p = 0,039).
También se observaron disminuciones en el número de pacientes en tratamiento con corticoides orales basales, y de la dosis media de corticoide oral medida como mg de prednisona o equivalente.
Se detectaron un total de 35 acontecimientos adversos por medicamentos en 25 de los pacientes incluidos, los cuales fueron resueltos in-situ por el farmacéutico o requirieron una derivación temprana al especialista o una discusión en la Unidad de Asma.
En este trabajo se presenta la primera revisión de revisiones sistemáticas que aborda específicamente el impacto de la Atención farmacéutica, ya sea independiente o incluida en un equipo multidisciplinar, en resultados en salud en pacientes asmáticos y, entre otras conclusiones se constata la necesidad de llevar a cabo estudios que permitan posicionar el papel de los farmacéuticos especialistas en farmacia hospitalaria en el manejo de los pacientes con asma grave no controlada en tratamiento con anticuerpos monoclonales. La implantación de una Consulta de Atención Farmacéutica Monográfica de Asma Grave desarrollada por el equipo investigador y liderada por farmacéuticos especialistas ha conseguido mejorar la calidad de vida de los pacientes, así como la adherencia a la medicación inhalada y una reducción del porcentaje de pacientes que sufren exacerbaciones. Los hallazgos de este estudio pueden fomentar la incorporación de esta práctica a otros Servicios de Farmacia, así como la incorporación del farmacéutico especialista a los equipos multidisciplinares de las Unidades de Asma.
