Estudio del impacto de la exposición parcial o repetida a corticoides prenatales en la población de prematuros menores de 1500g atendidos en el Hospital Regional Universitario de Málaga
- Autores: Natalia Saldaña García
- Directores de la Tesis: Tomás Sánchez Tamayo (dir. tes.), María Gracia Espinosa Fernández (codir. tes.), Francisco Javier Pérez Frías (tut. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Málaga ( España ) en 2022
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Encarnación Blanco Reina (presid.), Juana María Guzmán Cabañas (secret.), Laura Affumicato (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biomedicina, Investigación Traslacional, y Nuevas Tecnologías en Salud por la Universidad de Málaga
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: RIUMA
- Resumen
El parto prematuro es una de las principales causas de muerte en niños menores de cinco años en todo el mundo, además, la prematuridad es responsable de morbilidad a corto y largo plazo, pudiendo ocasionar hasta el 25-50% de diversos grados de afectación neurológica en la infancia. La prematuridad también conlleva mayor tasa de reingresos hospitalarios y, por tanto, un mayor coste económico y social debido a las alteraciones del comportamiento y las dificultades de aprendizaje que pueden tener estos pacientes en su primera infancia.
Así, la prematuridad conlleva un gran impacto a nivel sanitario, social y económico.
Los corticoides prenatales llevan décadas aumentando la supervivencia y disminuyendo las secuelas de los recién nacidos prematuros, suponiendo un antes y un después en la Neonatología.
Los corticoides prenatales en pauta completa, han demostrado disminuir la mortalidad de los prematuros entre las 24+0 y las 34+6 semanas de edad gestacional, además de disminuir la incidencia de síndrome distrés respiratorio neonatal y probablemente de la hemorragia intraventricular.
Sin embargo, esta pauta de administración de corticoides prenatales no siempre se consigue llevar a cabo, bien por la precipitación del parto o porque tras haber recibido la pauta de maduración pulmonar, el parto no se produce en los 7 días siguientes a la primera dosis.
Los corticoides prenatales, no están exentos de efectos secundarios. Se ha relacionado la exposición a corticoides prenatales con alteraciones cardiovasculares, metabólicas, endocrinas, así como neurológicas y psicológicas a largo plazo. Las investigaciones actuales llaman a buscar la mínima dosis eficaz, el momento idóneo para su uso y la población diana específica. También se precisa más investigación en poblaciones poco estudiadas como el retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) donde el tratamiento con corticoides prenatales no tiene la suficiente evidencia.
En este estudio se pretende evaluar el impacto de pautas no completas tanto en la mortalidad como en las morbilidades severas de la prematuridad.
Se establecen 3 cuestiones a las que se intenta dar respuesta:
- ¿es eficaz una única dosis en el momento justo antes del parto? - ¿es equivalente la administración cada 12 horas de betametasona en comparación con la pauta estándar cada 24 horas? - ¿qué efectos tiene la dosis de rescate? Se realiza un estudio retrospectivo de cohortes desde el 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2020, incluyendo aquellos recién nacidos prematuros <35 semanas y ≤ 1500g, excluyendo aquellos con síndromes genéticos o malformaciones congénitas. Se realizó un análisis bivariante (mediante chi-cuadrado, test exacto de Fisher y T- Student o U- Mann Whitney, según las características de las variables), así como un ajuste de los posibles factores de confusión mediante regresión logística binomial o lineal.
Se obtienen un total de 683 recién nacidos prematuros. De ellos, 348 (51%) fueron niños y 335 (49%) fueron niñas. Los partos gemelares fueron el 32,2%. La edad gestacional media de la muestra fue 28,9±2,8 semanas, con un peso medio al nacimiento de 1047±297,1g. Los fallecidos durante el ingreso en Neonatología fueron 85 (12,4%). Durante el seguimiento a los dos años fallecieron 5 niños (0,7%). La morbimortalidad al alta de Neonatología fue del 35%. La morbilidad severa entre los supervivientes al alta fue del 18,9%, presentando morbilidad neurológica grave (hemorragia intraventricular de III-IV grado o leucomalacia periventricular) el 7% de la muestra.
En cuanto a la primera cuestión, ¿es eficaz una única dosis en el momento justo antes del parto?, la población se restringió en 2 dos grupos: NM, no madurados; IN1D<3h, maduración parcial con una dosis de betametasona en las 3 horas antes del parto. Se subdividieron a su vez, según su lugar de nacimiento (nacimiento en Hospital Universitario Regional de Málaga vs. Hospitales comarcales). Se valuaron como objetivo principal la morbimortalidad (fallecidos y supervivientes con morbilidades severas). Se incluyeron un total de 76 recién nacidos prematuros, encontrando a favor del grupo IN1D<3h una disminución de la morbimortalidad en comparación con el grupo NM (OR = 0,2; IC del 95 % (0,07–0,9)), así como una tendencia a menor necesidad de ventilación mecánica. El intervalo de tiempo entre el ingreso materno y el nacimiento fue similar en ambas cohortes, por lo que determinados pacientes del grupo NM podrían haberse madurado. Además, el tiempo medio de exposición a la betametasona fue de 1 hora, hasta el parto, para la cohorte IN1D<3h.
La división según lugar de nacimiento, para los prematuros nacidos en el Hospital Regional Universitario de Málaga, el grupo IN1D<3h mostró tendencias a menor morbimortalidad (32% frente a 45%) y a menor tiempo de ventilación mecánica (117,75 vs. 132,18 h) en comparación con el grupo NM. Los prematuros nacidos en hospitales comarcales, el grupo IN1D<3h en comparación con el grupo NM, mostro una tendencia a menor morbimortalidad (28,5% frente a 62,2%) y una menor necesidad de ventilación mecánica (OR = 0,09; IC95% (0,01-0,8)) junto con una menor FiO2 máxima durante su ingreso (p = 0,01).
Para la segunda cuestión, ¿es equivalente la administración cada 12 horas de betametasona en comparación con la pauta estándar cada 24 horas?, la población se dividió en dos cohortes: maduración completa (CM, dos dosis de betametasona con 24 h de diferencia) o maduración adelantada (MA, dos dosis de betametasona con 12 h de diferencia). El resultado principal evaluado fue la mortalidad y supervivencia con morbilidad severa. Otros resultados fueron la presencia de síndrome distrés respiratorio (SDR) y otras morbilidades de la prematuridad. Se realizó un subgrupo para menores de 28 semanas, donde se analizaron estas variables. Por último, se evaluó el neurodesarrollo a los 2 años mediante la presencia de parálisis cerebral y déficits sensoriales, así como, empleando un cuestionario validado (ASQ®-3).
Se obtuvieron un total de 275 prematuros, sin encontrar entre ambas cohortes diferencias en cuanto a mortalidad ni morbilidades severas. Se observó, a favor del grupo MA, un menor porcentaje de hipotensión durante la primera semana (p = 0,04), tendencia a una FiO2 máxima más baja (p = 0,14) y un menor tiempo de ventilación mecánica (p = 0,14). Se encontraron resultados similares en el subgrupo de neonatos menores de 28 semanas de edad gestacional. En cuanto a la evaluación de los 2 años de edad corregida, no hubo diferencias en parálisis cerebral o déficits sensoriales. La cohorte MA mostró una tendencia a mejores puntuaciones medias en la escala ASQ®-3.
En cuanto a la tercera cuestión, ¿qué efectos tiene la dosis de rescate?, el objetivo del estudio es comprobar los efectos del rescate con betametasona prenatal en la morbimortalidad neonatal, el SDR y el neurodesarrollo a los 2 años. Para ello se restringió a la población en dos grupos: ciclo-único (prematuros que recibieron 1 ciclo de corticoides prenatales y cuyo nacimiento se produjo 21 días tras el inicio del ciclo inicial) vs Rescate (prematuros que recibieron una tercera dosis de rescate con betametasona a partir de los 21 días de ciclo inicial, estando expuestos a 3 dosis de betametasona prenatal en total). Se realizan subgrupos para ≥30 semanas y diagnóstico de RCIU.
Se incluyeron en total 136 prematuros que cumplían con estas condiciones. El grupo Rescate frente al Ciclo-único no muestra diferencias en morbimortalidad y sí tendencia a menor intubación, sin diferencias en el soporte respiratorio a los 7 días de vida. El rescate muestra peores puntuaciones en áreas comunicación y social (escala ASQ-3), sin diferencias para la presencia de parálisis cerebral o déficits sensoriales.
En cuanto a los resultados por subgrupos: los prematuros ≥30 semanas expuestos a la dosis de rescate presentan mayor morbimortalidad (p<0,01) y displasia broncopulmonar (DBP) (p=0,03), sin diferencias en el SDR inicial (similares necesidades de intubación, ventilación mecánica y terapia con surfactante que el grupo del ciclo-único).
El grupo Rescate en prematuros con RCIU no muestra diferencias en morbimortalidad, y sí menor intubación al nacimiento (p=0,02), pero peores puntuaciones en todas las áreas de neurodesarrollo evaluadas con la escala ASQ®-3. Los prematuros con RCIU y una edad gestacional ≥30semanas expuestos al rescate, muestran mayor morbimortalidad (p=0,02) a expensas de mayor DBP (p=0,03).
Como conclusiones de la investigación:
- una dosis única de betametasona en las 3 horas antes del parto puede reducir la tasa de morbimortalidad y la gravedad del SDR neonatal, especialmente en hospitales comarcales;
- la administración de betametasona cada 12 h muestra resultados similares a la pauta de maduración completa habitual (cada 24 horas) con respecto a la mortalidad y morbilidad severa. En nuestra muestra no se encontraron efectos adversos en el neurodesarrollo a los 24 meses de edad corregida. Así, dos dosis de betametasona cada 12 h, podrían ser una alternativa en casos de parto prematuro inminente.
- La pauta de rescate con betametasona administrada a partir de los 21 días del ciclo inicial, no disminuye la morbimortalidad y sí mejora el SDR en la población analizada. Sin embargo, en prematuros con una edad gestacional ≥30 semanas no se observa este beneficio y la población con RCIU expuesta a rescate presenta más DBP y menores puntuaciones en la escala ASQ®-3 a los 2 años.
- Futuros estudios deben ir encaminados a la individualización de la terapia con corticoides prenatales.
