Resumen de Adherencia al tratamiento farmacológico con opioides: variables psicológicas implicadas en su uso en pacientes con dolor crónico no oncológico
El dolor crónico es uno de los problemas de salud que más interés social despierta debido a su elevada prevalencia [el 20% de la población europea (Langley et al., 2011) y el 16.6% de la población española (Dueñas et al., 2015) sufre esta patología] y a su enorme impacto en la vida de las personas que lo padecen (Atluri et al., 2014; Chou et al., 2015; Manchikanti et al., 2016; 2017). Si bien el dolor crónico requiere un tratamiento multidisciplinar, la intervención farmacológica es la más ampliamente utilizada en estos pacientes. Específicamente, el tratamiento con analgésicos opioides a largo plazo ha aumentado exponencialmente en las últimas décadas (Bohnert et al., 2011), a pesar de las consecuencias adversas que conlleva (Chou et al., 2009). En concreto, la capacidad adictiva de estos fármacos es un factor que ha puesto en duda la eficacia de los mismos en individuos con dolor crónico no oncológico (DCNO) (Vowles et al., 2015).
En España existe una preocupación creciente por el uso y abuso de analgésicos opioides como tratamiento de elección para el DCNO (Santana et al., 2016; Secades et al., 2003). En 2022, el Ministerio de Sanidad de España publicó un informe sobre el uso de medicamentos en el que los resultados mostraron un aumento en el consumo de opioides en nuestro país de 10.02 dosis diarias por cada 1000 habitantes en 2010 a 20.88 dosis diarias por cada 1000 habitantes en 2021 (Ministerio de Sanidad, 2022). Este aumento en el uso de opioides se ha convertido en un fenómeno global.
Por lo tanto, es crucial identificar a las personas en riesgo de desarrollar trastornos por consumo de opioides (Hassan et al., 2017). Antes de comenzar la terapia con opioides, los/as médicos/as deberían identificar cualquier posible factor de riesgo del abuso de opioides (Hamill-Ruth et al., 2013). En este sentido, son varios los factores relacionados con el abuso de sustancias adictivas. Entre ellos, los problemas de salud mental se han considerado factores de riesgo que pueden desembocar en el abuso de sustancias a largo plazo (Sullivan et al., 2006). Específicamente, se ha encontrado una asociación entre el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el abuso de sustancias en pacientes que sufren dolor crónico (López-Martínez et al., 2018; Montaño et al., 2017).
Del mismo modo, otras variables parecen influir en la adherencia al tratamiento. Entre ellas, el sexo (Serdarevic, et al., 2017), la edad (Bedene, et al., 2019; Frenk, et al., 2015), la intensidad del dolor (Backonja, et al., 2015; Calvo-Falcón et al., 2017; Cheung, et al., 2016; Chou,et al., 2009; Fischer et al., 2014; Manchikanti,et al., 2012; Morone, et al., 2013; Pasero et al., 2016), los síntomas de depresión (Adams et al., 2018; Bedene et al., 2019; Braden et al., 2009; Dobscha et al., 2013; Jensen et al., 2006; Morasco et al., 2017; Smith et al., 2015; y Turk y Okifuji, 1997), el catastrofismo ante el dolor (Edwards et al., 2011; Finan et al., 2018; Jensen et al., 2006; Kapoor et al., 2015; Kroska, 2016; Mankovsky et al., 2012; Martínez-Calderon et al., 2019; Ramírez-Maestre et al., 2017; Sullivan et al., 1995, Sullivan et al., 2010), la aceptación del dolor (Clementi et al., 2018; Elander et al., 2014; Lin et al., 2015; McCracken y Eccleston, 2003; Mccracken y Morley, 2014; Rhodes et al., 2021) y el neuroticismo y la extraversión (Dubey et al., 2010; Kornør y Nordvik, 2007).
Actualmente, hay cierto acuerdo respecto a la necesidad de evaluar el riesgo de abuso en pacientes con DCNO antes de iniciar el tratamiento (Chou et al., 2009), así como el abuso que de hecho hacen los individuos que están en tratamiento con opioides a largo plazo. Para ello, se han desarrollado varios instrumentos de medida. Por un lado, entre los instrumentos existentes para evaluar el riesgo de abuso destacan el Opioid Risk Tool (Webster y Webster, 2005) y el Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain Revised (SOAPP-R) (Butler et al., 2008; 2013), ya adaptados a nuestro idioma (Esteve et al., 2022), cuyos resultados forman parte de esta Tesis Doctoral y que se utilizan ampliamente en entornos clínicos. Y, por otro lado, el Current Opioid Misuse Measure (COMM) (Butler et al., 2007) es una herramienta fiable y valida para la identificación de casos de uso indebido. Su versión en español ha sido igualmente validada como parte de la presente Tesis Doctoral (Reyes-Pérez et al., 2022).
Identificar los casos de abuso permitirá abordar la adicción a los medicamentos opioides pautando tratamientos específicos.
Por todo ello, los objetivos de la presente Tesis Doctoral han sido los siguientes: a) realizar una revisión sistemática sobre la asociación entre el TEPT, síndromes de DCNO e ingesta de opioides; b) identificar los factores que hacen contribuciones significativas e independientes a la predicción de la prescripción de opioides en pacientes con DCNO; c) contrastar empíricamente el efecto de ciertas variables disposicionales de personalidad, como el humor de auto-afirmación, el neuroticismo y la extraversión, junto a estados emocionales ansiosos y depresivos, así como la intensidad de dolor percibida, sobre el potencial abuso y el uso indebido de opioides en pacientes con DCNO; d) proporcionar evidencia preliminar sobre la capacidad diagnóstica y predictiva de las traducciones al español del Opioid Risk Tool y del Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised; y e) analizar las características psicométricas de la versión española del Current Opioid Misuse Measure.
Para ello, se evaluó a pacientes (muestras entre 100 y 675 participantes, en función del estudio) con DCNO procedentes de asociaciones de pacientes con fibromialgia y de centros sanitarios de Málaga, a los que se les efectuó una entrevista semiestructurada con la que se recogió información sobre variables demográficas y, clínicas, y la administración de una batería de evaluación psicológica en la que se midieron las variables psicológicas, anteriormente mencionadas, relacionadas con las prescripciones y adherencia a los fármacos opioides.
Los resultados de esta tesis son múltiples. Por un lado, los resultados de la revisión sistemática efectuada mostraron evidencia de una mayor prevalencia de TEPT en pacientes con DCNO que estaban recibiendo opioides recetados. E igualmente, el TEPT se asoció con trastorno por consumo de opioides en estos/as pacientes.
Por otro lado, muestran que los y las participantes con DCNO a quienes se les recetaron opioides tenían una edad más elevada, niveles más altos de intensidad del dolor, presentaban síntomas ansiosos-depresivos y niveles más bajos de aceptación del dolor en comparación con las personas que, presentando la misma dolencia, no tomaban analgésicos opioides. Además, en otro de los estudios incluidos, se encontró que los síntomas de ansiedad, depresión y neuroticismo se relacionaban positivamente con el potencial abuso y con el uso indebido de opioides en otra muestra de pacientes con DCNO, al contrario de la extraversión y el humor de autoafirmación, que han mostrado ser factores psicológicos de protección.
Respecto a los instrumentos válidos y confiables en el ámbito español para identificar a los pacientes con dolor crónico que están en riesgo o presentan comportamientos aberrantes relacionados con el uso de estos medicamentos, los resultados mostraron que el Opioid Risk Tool (ORT) y el Cuestionario de Detección y Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain Revised (SOAPP-R) tienen una capacidad predictiva cercana a aceptable con respecto al uso indebido y abuso. Asimismo, la versión en español de Current Opioid Misuse Measure COMM-SV) ha mostrado una confiabilidad y una estabilidad test-retest adecuada, apoyando una buena validez de criterio y convergente.
Por consiguiente, parte de los resultados señalados apoyan la necesidad de efectuar una evaluación psicológica de las personas con DCNO antes de iniciar una terapia farmacológica con opioides. Específicamente, es relevante realizar una identificación de factores de riesgo de carácter psicológico asociados al abuso de estos analgésicos. La detección de estas variables psicológicas de riesgo permitiría predecir la vulnerabilidad al abuso, minimizando así el riesgo, de modo que se garantice el uso seguro de estos analgésicos que son, de hecho, tratamientos eficaces que contribuyen a mejorar la funcionalidad y calidad de vida de estas personas (Dowell et al., 2016; Guardia Serecigni et al., 2017; O’Brien et al., 2017; Smith et al., 2017). Asimismo, siempre que sea posible, la detección de los factores psicológicos implicados en el uso indebido de la medicación permitiría establecer una atención terapéutica integral (Ecker y Hundt, 2018).
