Tratamiento antirretroviral en personas que se presentan tarde a la atención del VIH

• Autores: Gundolf Schuettfort
• Directores de la Tesis: Miguel de Górgolas Hernández-Mora (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2021
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: José María Peña Sánchez de Rivera (presid.), Ignacio de Los Santos Gil (secret.), Juan Emilio Losa García (voc.), Vicente Estrada Pérez (voc.), Juan Berenguer Berenguer (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid
• Materias:
  • Sociología
    • Problemas sociales
      • Enfermedad
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
• Resumen

  • Contexto Se ha demostrado que los individuos con un VIH avanzado -un nivel bajo de células CD4 y/o una enfermedad que defina el SIDA- en el momento del diagnóstico del VIH (en lo sucesivo denominados ("Late Presenters“) tienen peores resultados de salud en comparación con los diagnosticados con un nivel de células CD4 >350/µl. La elección de un tratamiento antirretroviral (TAR) óptimo en los presentadores tardíos para la terapia inicial con una infección por VIH avanzada, es decir, con un nivel de células CD4 <200/µl y/o una enfermedad que defina el SIDA, sigue siendo un reto, incluso para los especialistas en VIH. El número de personas que presentan el VIH de forma tardía sigue siendo elevado en toda Europa. Se recomienda el inicio inmediato de la terapia antirretroviral en las personas con VIH avanzado, pero aún no se ha establecido el régimen inicial óptimo para estas personas. Los regímenes que contienen inhibidores de la proteasa (IP) se utilizan con frecuencia en personas con VIH avanzado, pero hay pocos datos sobre los resultados de los regímenes basados en inhibidores de la integrasa (INSTI) en esta población. Además, hay poca información sobre el proceso de decisión y los criterios de selección que los médicos deben tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento antirretroviral inicial presumiblemente óptimo para los Late Presenters.

    Objetivo El proyecto presentado tiene como objetivo estudiar dos cuestiones: - Investigar la eficacia y seguridad del TAR de primera línea con un régimen basado en INSTI o en IP en individuos diagnosticados de VIH con enfermedad avanzada.

    - Analizar las razones de la elección individual del TAR de primera línea en los pacientes con VIH avanzado.

    Material y métodos Para responder a la primera pregunta del estudio, realizamos un análisis retrospectivo y multicéntrico para investigar las proporciones de interrupción y la respuesta virológica en pacientes con un nivel de células CD4 inferior a 200/µl y/o una enfermedad que defina el SIDA al iniciar el TAR de primera línea. Se compararon las proporciones de los que interrumpieron el TAR mediante un análisis univariado. La respuesta virológica se analizó mediante un análisis de snapshot de la FDA (ARN del VIH-1 <50 copias/mL en las semanas 12 y 48).

    Para responder a la segunda pregunta del estudio, realizamos un estudio prospectivo y multicéntrico para analizar el proceso de toma de decisiones de los médicos que tratan a pacientes VIH sin tratamiento previo que presentan un nivel de células CD4 <200/µl y/o una condición que defina el SIDA.

    Resultados En la primera parte del estudio se incluyeron 218 pacientes presentadores tardíos, 13,8% mujeres, 23,8% de etnia no europea, con una media (SD) de CD4 basal de 91/µl (112). 131 de los que se presentaron tardíamente empezaron a recibir un tratamiento basado en INSTI y 87 un tratamiento basado en IP. El 86,1% de los pacientes tratados con INSTI y el 81,1% de los tratados con IP tenían una carga viral <50 copias/mL en la semana 48; las proporciones de interrupción debidas a acontecimientos adversos fueron del 6,1% en el grupo de INSTI y del 11,5% en el de IP, respectivamente. No se observaron diferencias significativas en las proporciones de interrupción en las semanas 12 o 48 entre los regímenes basados en INSTI y en IP (p = 0,76 y 0,52 respectivamente). La respuesta virológica fue igualmente buena en los que recibieron inhibidores de la integrasa o de la proteasa (86,1% frente a 81,1%; p = 0,36).

    En la segunda parte del estudio se analizaron un total de 52 decisiones de tratamiento. La evaluación de la elección del tratamiento antirretroviral demostró que, para el total de los médicos, la sencillez del régimen fue el criterio de selección más importante en el 34,6% de los casos. Las comorbilidades fueron el criterio de selección decisivo en el 26,9% de los casos, seguido de la experiencia con los fármacos elegidos en el 21,2%.

    Conclusión En una cohorte europea de pacientes que inician regímenes ART de primera línea basados en INSTI o PI, no hubo diferencias significativas en las proporciones de interrupción o en la respuesta virológica en la semana 48.

    La selección por parte de los médicos del tratamiento antirretroviral individual en los pacientes que se presentan tarde para el tratamiento de primera línea parece depender predominantemente de factores centrados en el paciente, tales como los problemas de adherencia, así como de la experiencia clínica de los médicos con los fármacos prescritos.