Transcatheter aortic valve implantation: moving forward to minimize vascular and bleeding complications
- Autores: Marco Hernández Enríquez
- Directores de la Tesis: Manel Sabaté Tenas (dir. tes.), Xavier Freixa (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2020
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Josepa Mauri Ferré (presid.), Barbara Vidal (secret.), Lino Manuel Ribeiro Patricio (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina e Investigación Traslacional por la Universidad de Barcelona
- Materias:
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- Resumen
El Implante Transcatéter de Válvula Aórtica (TAVI) se ha consolidado como el tratamiento de elección en pacientes inoperables, de alto y seleccionados con intermedio riesgo quirúrgico. La técnica ha revolucionado el tratamiento de la patología valvular. Sin embargo, para poder generalizar su uso en pacientes jóvenes o de bajo riesgo quirúrgico, es necesario reducir los eventos adversos asociados al procedimiento y asegurar una correcta durabilidad de las prótesis. Las complicaciones vasculares y hemorrágicas están asociadas a peores resultados clínicos y a mayor estancia 1ntrahospitalaria.
Hipótesis: l. El abordaJe percutáneo de la TAVI transfemoral se asocia a menor incidencia de sangrados mayores en comparación con el abordaje quirúrgico.
2.El desarrollo de plaquetopenia post-TAVI tiene un valor pronóstico en los resultados clínicos. El tipo de prótesis implantada juega un papel en el desarrollo de la plaquetopenia post-TAVI.
Metodología: Subproyecto 1: "Comparación entre las complicaciones de la punción percutánea y disección quirúrgica en el Implante Transfemoral de Válvula Aórtica" Análisis retrospectivo del Registro Nacional TAVI. Se incluyeron pacientes tratados con TAVI transfemoral en 41 centros españoles desde enero 2010 hasta julio 2015.
Se utilizaron las definiciones VARC-2 para clasificar los resultados. Se evaluaron la complicaciones vasculares y hernorrágicas a los 30 días y a medio término. Asimismo, se evaluó la frecuencia de ictus, daño renal agudo, infarto del miocardio y muerte.
Para reducir el sesgo de selección se realizó un "score de propensión".
Subproyecto 2: "Estudio de la Trombocitopenia después del Implante Transcatéter de Válvula Aórtica" a) Se incluyeron pacientes tratados con TAVI en 2 centros españoles entre enero 2012 y diciembre 2016. Se excluyeron pacientes con plaquetopenia severa basal ( < lOOx 109/L) y con muerte peri-procedimiento. Se realizaron analíticas basales, diariamente durante la estancia post-TAVI en la unidad de cuidados intensivos y a criterio de su médico una vez en la planta. El seguimiento clínico se realizó a los 30 días, 3 meses y 1 año posterior al procedimiento. Se recogieron las características basales, del procedimiento y los eventos clínicos en una base de datos. Se usaron las definiciones VARC-2 para los eventos clínicos. Se crearon 2 grupos de acuerdo con el porcentaje de caída de plaquetas: :S30% y >30%.
b) Se incluyeron pacientes tratados con TAVI transfemoral en un centro francés de alto volumen de TAVI, entre enero 2008 y diciembre 2016. Se excluyeron los pacientes con acceso no transfernoral, con plaquetopenia severa pre-procedimiento y con muerte peri-procedimiento. El protocolo del estudio fue similar al del estudio previo y se usaron las definiciones VARC-2 para catalogar los eventos clínicos.
También se crearon 2 grupos, de acuerdo con el porcentaje de caída de plaquetas; :530% y >30%. Resultados: Subproyecto 1: "Comparación entre las complicaciones de la punción percutánea y disección quirúrgica en el Implante Transfernoral de Válvula Aórtica" Se incluyeron 2,465 pacientes tratados con TAVI transfemoral. Se crearon 2 grupos: el grupo punción (GP) con 1,833 pacientes (74,3%) y el grupo disección con 632 pacientes (25,6%). Después del "score de propensión" se analizaron 615 parejas. Las complicaciones vasculares a 30 días fueron significativamente más altas en el GP (RR 2,66; IC95% [1,85-3,64), p = <0,001) principalmente debido a complicaciones vasculares menores. Por el contrario, la tasa de sangrado fue mayor en el GD (RR O 45· IC95% O 26-0 78 = O 003 . A un seguimiento medio de 323 días, las tasas se mantuvieron similares, a expensas de mayor frecuencia complicaciones vasculares menores en el GP: 15% frente a 5,1% (HR 2,23; IC95% [1,6-3,11]; p = <0,001) y mayor frecuencia de sangrados mayores en el GD: 3,4% frente a 1,6% (HR 0,57; IC95% [0,35-0,95], p = 0,03).
Subproyecto 2: "Estudio de la Trombocitopenia después del Implante Transcatéter de Válvula Aórtica" a. Un total de 206 pacientes se trataron en ambos centros con TAVI en el periodo definido. La población final analizada fue de 195 pacientes. Se trataron 100 pacientes (52,2%) con válvulas auto-expandibles (SEV) y 95 (48,8%) con válvulas balón-expandibles (BEV). Todos los pacientes tuvieron caída de plaquetas a excepción de uno (Porcentaje de disminución de plaquetas medio = 31,9±15,3%). La caída de plaquetas fue significativamente mayor en pacientes tratados con BEV en comparación con aquellos tratados con SEV (36,3±15,1% vs 27,7±14,4, p<0,001). Después de un análisis multivariado, el uso de BEV se asoció independientemente a un porcentaje de caída de plaquetas >30% (67,4% vs. 36,0%; OR 3,4; 95% CI, 1,42-8,16). A los 30 días, el porcentaje de caída de plaquetas >30% se relacionó a una mayor tasa de sangrados mayores o amenazantes para la vida, complicaciones vasculares mayores, sepsis intrahospitalaria y muerte. Al año no hubo diferencias significativas en cuanto a muerte (6,35% vs. 10,0%; HR 1,54; 95% CI, 0,56-4,25).
b. Se incluyeron 609 pacientes. El porcentaje medio de caída de plaquetas fue 32,5±13,9%. La caída de plaquetas fue mayor en el grupo BEV (33,9±14.2 vs 30.7±13.4%, p=0.006), y el nadir se alcanzó más tarde en comparación con el grupo SEV (3,0±1,3 vs 2,5±1,1 días, p<0,001). Después del análisis multivariado, los factores relacionados a una caída de plaquetas >30% fueron el uso de BEV, la enfermedad coronaria previa y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada. En el seguimiento a 30 días, la caída de plaquetas >30% se asoció a una mayor frecuencia de sangrados mayores o amenazantes para la vida (6,8 vs 2,1%, p=0.009) y muerte (3,5 vs 0,8%, p=0.036). Al año, la diferencia en mortalidad no fue significativa.
