Resumen de Amiloidosis al cardiaca avanzada: análisis de estrategias diagnósticas y terapéuticas
Resumen: Antecedentes y objetivos propuestos Esta tesis doctoral se centra en la variedad de amiloidosis cardiaca más frecuente, y la que comporta peor pronóstico: la amiloidosis cardiaca AL (ACAL).
La enfermedad es expresión de una discrasia de células plasmáticas subyacente. El amiloide depositado procede de la sobreproducción y transformación de cadenas ligeras monoclonales de las inmunoglobulinas. La ACAL es una enfermedad de pronóstico infausto, en la que el diagnóstico precoz y la instauración del tratamiento adecuado puede tener importantes implicaciones en el curso de esta enfermedad.
El fin de esta investigación es aportar información clínicamente relevante acerca de la rentabilidad del diagnóstico histológico y de la eficacia de los regímenes terapéuticos actuales.
Para el diagnóstico de ACAL es necesaria la confirmación histológica de depósito de amiloide en algún tejido orgánico, junto a criterios clínicos y pruebas de imagen típicos de afectación cardiaca. En la práctica clínica habitual se realizan frecuentemente biopsias de tejidos accesibles (grasa abdominal, glándula salivar, mucosa rectal, etc.) aunque clínicamente no estén afectos. También puede realizarse biopsia endomiocárdica o de otro órgano clínicamente afecto, con el inconveniente de una mayor agresividad de la técnica. La rentabilidad diagnóstica de las biopsias de los distintos órganos para el diagnóstico de amiloidosis cardiaca no está adecuadamente establecida.
En cuanto a su tratamiento, la combinación de alquilantes y esteroides tiene un papel limitado en estos pacientes. El trasplante cardiaco y el trasplante autólogo de médula ósea mejoran la supervivencia, pero la mayoría de los pacientes no son candidatos debido a comorbilidades y a la afectación multiorgánica. El Bortezomib, un inhibidor del proteosoma, ha mostrado beneficios significativos en la amiloidosis AL sistémica, pero su eficacia en ACAL es aún desconocida.
Objetivos: a) Conocer las características de los pacientes con amiloidosis cardiaca AL avanzada diagnosticados en un hospital de referencia para miocardiopatías y trasplante cardiaco en España. Identificar los factores pronósticos de los pacientes con amiloidosis cardiaca AL avanzada que están ya presentes en el momento del diagnóstico.
b) Analizar la rentabilidad diagnóstica de las biopsias realizadas en diversos órganos y tejidos para la confirmación histológica de amiloidosis AL. Determinar si existió una asociación entre el número de biopsias requeridas hasta la confirmación histológica y el retraso en el diagnóstico de la enfermedad.
c) Evaluar la eficacia de un régimen de tratamiento basado en el bortezomib comparándolo con un grupo control tratado con otros regímenes de tratamiento utilizados en la actualidad. Evaluar la respuesta hematológica, cardiológica y la supervivencia en ambas cohortes.
Desarrollo del trabajo y metodología Estudio prospectivo de análisis retrospectivo que incluye 40 pacientes consecutivos diagnosticados y tratados en nuestro hospital desde Julio 2005 a Junio 2015. El análisis de los factores pronósticos se realizó en la serie completa. Para la evaluación de la rentabilidad diagnóstica de las biopsias se comparó la sensibilidad de las biopsias de diferentes localizaciones y se analizó su impacto sobre la demora desde la sospecha clínica hasta el diagnóstico histológico.
Tras excluir 9 pacientes con supervivencia menor a 1 mes, se dividió la cohorte en 2 grupos: los tratados con bortezomib (N=23) y los tratados con otros regímenes terapéuticos (N=8). Se compararon los resultados en ambos grupos: supervivencia libre de evento combinado (éxitus/Trasplante Cardiaco, TxC), respuesta hematológica y respuesta cardiológica.
Conclusiones: - Las variables con impacto significativo en la supervivencia libre de éxitus y TxC en el análisis multivariante fue el uso de Bortezomib, el NT- proBNP ≥8.500 ng/L y la edad>70 años - La rentabilidad diagnóstica de biopsias de tejidos no afectos es baja y retrasa el diagnóstico de la enfermedad. La biopsia endomiocárdica (o de otro órgano clínicamente afecto), es la forma más aconsejable para el diagnóstico de confirmación de la amiloidosis AL cardiaca.
- El tratamiento con bortezomib, en comparación con otros regímenes de tratamientos utilizados, se asocia a mayor respuesta hematológica y cardiológica, y a una mayor supervivencia.
Trascendencia de la investigación en la práctica clínica Las conclusiones del trabajo tienen aplicabilidad práctica inmediata para la práctica clínica diaria de los facultativos involucrados en el manejo de pacientes con amiloidosis cardiaca AL. Sus directrices son útiles para llegar a un diagnóstico de la enfermedad con mayor rapidez, y para seleccionar las estrategias terapéuticas más eficaces; ambos hechos tienen influencia muy clara en la mejoría del pronóstico de una enfermedad con elevada mortalidad a corto-medio plazo según los estándares de manejo previos.
