Resumen de Estudio multidisciplinar de la muerte súbita e inesperada del lactante en la comunidad valenciana. 2006-2017. Estrategia de analisis y prevención
Introducción El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) define la muerte súbita de un niño menor de un año de edad, que ocurre aparentemente durante el sueño y que permanece sin explicación después de la realización de una minuciosa investigación postmortem, que incluye la autopsia completa, la investigación de las circunstancias de la muerte y la revisión de la historia clínica.
La etiopatogenia del SMSL se ha entendido a través de la hipótesis del triple riesgo.
Las tasas de incidencia del SMSL, han ido descendiendo drásticamente situándose en la actualidad en 0,2 -0,5 por mil nacimientos vivos, manteniéndose estable en los últimos años.
Los factores de riesgo relacionados con el sueño del lactante y que generan un ambiente inseguro, incluyen el dormir en decúbito prono, compartir la cama con padres y/o familiares y especialmente si éstos se encuentran cansados o fuman, toman alcohol, drogas o fármacos sedantes, colecho fuera de la cama y sobrecalentamiento Los factores protectores del SMSL incluyen dormir en posición supina, sobre un colchón duro y firme, no usar almohadas ni otros objetos dentro de la cuna, alimentación con lactancia materna exclusiva, que el lactante duerma en la cuna en la habitación padres, habitación ventilada, el uso del chupete, evitar el tabaquismo durante la gestación y el tabaquismo pasivo y cumplir el calendario de vacunas.
La Clasificación de San Diego resulta de gran utilidad de cara a la certificación, a los estudios epidemiológicos y a la clasificación de la muerte súbita infantil por categorías.
La autopsia forense es necesaria para la investigación de la muerte súbita inesperada del lactante pues conlleva implicaciones judiciales, sanitarias, de salud pública y socio familiares.
La Muerte Súbita del Lactante es multifactorial y compleja, y para su estudio necesita el trabajo en equipo multidisciplinar.
Objetivos.
Investigar, analizar las características y clasificar las muertes súbitas e inesperadas de los lactantes menores de un año fallecidos en la Comunidad Valenciana y obtener un perfil epidemiológico de las víctimas, y valorar el nivel de conocimiento de la población general sobre los factores de riesgo y factores protectores del SMSL.
Material y métodos Estudio de cohortes transversal, prospectivo, observacional y descriptivo, realizado a los lactantes menores de 12 meses, fallecidos súbita e inesperadamente en la Comunidad Valenciana desde septiembre de 2006 hasta diciembre de 2017 sometidos a estudio multidisciplinar aplicándoles la Clasificación de San Diego tras la práctica de una autopsia judicial, realizada en los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Valencia, Alicante y Castellón y además se haya procedido al cierre de cada caso.
En aquellos casos en los que se consideró necesario, se completó el estudio en la Unidad de Valoración de Riesgo de Muerte Súbita Familiar. Los estudios clínicos, epidemiológicos y de cardiopatías hereditarias se han centralizado en el Servicio de Neonatología y de Cardiología del Hospital Universitari i Politècnic La Fe y los estudios relacionados con la autopsia judicial, procesos médico-legales y cierre de casos en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Valencia.
Para investigar el nivel de conocimientos que tiene la población general sobre los factores de riesgo y factores de protección del SMSL, se ha realizado un estudio prospectivo, observacional y descriptivo en planta de maternidad del Hospital Universitari i Politécnic La Fe durante los meses de diciembre de 2019 y enero de 2020 a través de una encuesta anónima pre y postintervención, que se entregó ad hoc a padres, madres y familiares de recién nacidos sanos, durante su estancia en el hospital después del parto y recogida previa al alta domiciliaria.
Resultados Se analizaron 132 lactantes fallecidos menores de 1 año. En 56 casos (42%), se encontró causa que explicara la muerte y en 76 lactantes (58%) no se encontró ningún hallazgo que la justificara. Se incluyen estos últimos en el grupo de Síndrome de la muerte súbita del lactante y los primeros en el grupo de muerte súbita explicada (MS explicada).
Epidemiológicamente encontramos predominio de varones en ambos grupos. La edad de fallecimiento fue significativamente menor en el grupo de SMSL con una mediana de 3 meses frente a 4 meses en el grupo de MS explicada. Practicamente todos los casos de SMSL acontecen durante las horas de sueño, y predominan los casos en los meses más fríos.
La incidencia del SMSL en la Comunidad Valenciana con una la tasa media de mortalidad se sitúa en 0,14 por mil nacidos vivos, mientras que la de muerte súbita inesperada por cualquier causa alcanza una media de 0,24 por mil nacidos vivos.
No existía antecedente de patología leve previa en el 99% de los casos de SMSL frente al 78% en el grupo de MS explicada (p<001). No hubo diferencias significativas en ambos grupos respecto a la presencia de antecedentes familiares de muertes súbitas, abortos previos, parto hospitalario, vía de parto o presencia de corioamnionitis.
Durmieron en un ambiente inseguro el 75% de los lactantes fallecidos del grupo de SMSL en comparación al 38,5% del grupo de MS explicada (p=0.002). Fallecieron durante el sueño el 97% del grupo de SMSL frente al 59% del grupo de MS explicada (P<0.001). Estaban en decúbito prono el 47% de los casos del grupo de SMSL, mientras que en el de MS explicada lo hicieron un 5,4% (p<0.001). Referente al colecho como factor de riesgo, lo practicaron el 49% del grupo de SMSL y el 25% del de MS explicada (p=0.1). La ingesta de tóxicos en el embarazo (tabaco, alcohol y drogas) fue mayor en el grupo de SMSL que en el de MS explicada, aunque no fue estadísticamente significativo.
Referente al colecho y lactancia materna (LM), el porcentaje de alimentados con LM exclusiva fue ligeramente superior a los alimentados con fórmula. En los lactantes en los que se practicó colecho y lactancia materna objetivamos un mayor número de casos en el grupo de SMSL que en el de MS explicada pero no ha resultado significativo (p = 0.66).
Se realizó levantamiento del cadáver al 69% de los casos del SMSL mientras que en el otro grupo se le realizó al 47% (p=0.046). Fallecieron en el domicilio el 49% de los lactantes del grupo de SMSL y el 26,5% de grupo de MS explicada. Se realizaron maniobras de Reanimación Cardio Pulmonar al 95,5% de casos de MS explicada y al 87% de SMSL. En la variable enfriamiento durante el levantamiento, la diferencia fue estadísticamente significativa a favor del grupo de SMSL (p=0.008). La posición de prono según livideces fue significativamente mayor en el grupo de SMSL respecto al de MS explicada (p=0.002). Tanto los hallazgos de infección histológica como microbiológica fueron significativamente superiores en el grupo de MS explicada (p=0.01), El análisis toxicológico resultó positivo en 6 casos de SMSL y en 1 de MS explicada.
En el análisis de las hemorragias alveolares del examen histológico del pulmón, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p= 0.03) a favor del grupo de sueño inseguro respecto al grupo de sueño seguro que también fue similar en la variable congestión y congestión severa con hemorragia en el riñon (p =0.03) Según la Clasificación de San Diego, en el grupo de MS no explicada el 81% pertenecían a la Categoría II, un 7% a la Categoría IB, el 12% a la Indeterminada y no se registró ningún caso de la Categoría IA.
El hallazgo más frecuentemente encontrado en el grupo de MS explicada fue la patología infecciosa en el 51% de los casos, seguido de la patología cardiaca en el 35%.
Se analizaron 36 casos índice y 94 familiares por sospecha de patología cardiaca potencialmente hereditaria, se practicaron 15 estudios genéticos a15 casos índice y sus familias objetivándose alteraciones genéticas significativas en 5 casos lo que supone un 33% de los casos analizados.
Respecto al grado de conocimiento sobre los factores de riesgo y protectores del SMSL en la población general, La puntación media obtenida al sumar las respuestas correcta, expresadas en base de 10, fue de 5,08 ( 2,9) en el periodo pre intervención y de 6,10 ( 2,5) en el periodo post intervención, representando una diferencia estadísticamente significativa (p <0,001) Conclusiones 1. La tasa de mortalidad de Muerte Súbita Inesperada del lactante en 0,24 por mil nacidos vivos.
2. Existe un predominio por el sexo masculino. La máxima incidencia se produce entre 1-3 meses. La gran mayoría de los casos de SMSL se producen en los meses más fríos, 3. En el entorno inseguro durante el sueño, la posición de prono, el colecho y el sobrecalentamiento han resultado ser factores de riesgo del SMSL, existiendo una mayor probabilidad de fallecer por muerte súbita no explicada aquellos lactantes que duermen en colecho o en posición de prono.
4. La Muerte Súbita del lactante es multifactorial y compleja, y para su estudio necesita el trabajo en equipo multidisciplinar de médicos forenses, patólogos, pediatras, cardiólogos, genetistas, microbiólogos, etc, para proporcionar información clave y establecer categorías a tendiendo a los criterios de la Clasificación de San Diego, confirmar factores de riesgo para planificar medidas y estrategias de prevención, dirigir el estudio cardiológico familiar y remitir a los padres para asesoramiento genético ante gestaciones futuras.
5. Las madres, padres y familiares de los recién nacidos presentan un bajo grado de conocimientos sobre la prevención del SMSL. Es necesario reimpulsar campañas de información poblacionales y de formación y prevención a padres, madres y familias a lo largo del embarazo y todo el periodo neonatal. Difundir la evidencia actual de los factores de riesgo y de protección entre el personal sanitario.
