Resumen de Epidemiología de la enfermedad cerebrovascular isquémica en mayores de 60 años del área de tarragona: datos del estudio capamis
La presente tesis aborda la epidemiología de la enfermedad cerebrovascular (ECV) en población general, mayor de 60 años, de la comarca del Tarragonés. Se enmarca dentro del proyecto CAPAMIS (Community Acquired Pneumonia, Acute Myocardial Infarction and Stroke) que evaluó, además, la efectividad de la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (PPV23) en la prevención de ictus e infarto de miocardio en dicha población.
Justificación.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la ECV es, tras la cardiopatía isquémica, la segunda causa de mortalidad a nivel mundial y la tercera de discapacidad. Hay importantes diferencias geográficas, tanto entre países como dentro de un mismo país, correspondiendo la mayor carga de enfermedad a países pobres o en vías de desarrollo. En Europa, si ajustamos por edad, tanto las tasas de incidencia como las de mortalidad y también las personas que viven con discapacidad como consecuencia de un ictus han ido en descenso (sobre todo en países occidentales) durante los últimos 20 años, probablemente gracias a estrategias preventivas como el control de la hipertensión y el abandono del hábito tabáquico. Sin embargo, el número de personas afectadas por enfermedad cerebrovascular sigue creciendo, en relación con el envejecimiento de la población y gracias también a la mejora en las tasas de supervivencia. Cada vez más personas viven con las secuelas del ictus y necesitan cuidados, seguimiento y rehabilitación; ello comporta una carga creciente para las familias, las sociedades y los sistemas sanitarios. En España el ictus supone, igualmente, la segunda causa de muerte en población general y la primera en mujeres. Sin embargo, los estudios poblacionales de incidencia de enfermedad cerebrovascular son escasos y no reportan incidencias en subgrupos de población específicos. En general, los datos publicados reflejan importantes diferencias entre regiones. A pesar de ello, se puede afirmar que España se sitúa entre los países europeos con menores tasas (y con tendencia a descender) tanto de incidencia como de mortalidad. Pero, al igual que en Europa, debido al envejecimiento de la población, la carga que supone la enfermedad es elevada y se considera un problema de salud prioritario dentro de las estrategias de política sanitaria. Este estudio aporta datos rigurosos y actualizados de nuestro territorio que permitirán un mejor conocimiento y manejo de la enfermedad.
Respecto a la posible eficacia de la vacuna PPV23 en la prevención de eventos cardio y cerebrovasculares (tema abordado en el tercero de los artículos de la presente tesis), cabe mencionar la controversia sobre un posible efecto “antitrombótico” de la vacuna. Algunos estudios reportan un aumento del riesgo de eventos trombóticos en el contexto de infecciones respiratorias agudas (gripe y neumonía) y se ha sugerido que la vacuna, previniendo dichas infecciones, evitaría la aparición de los eventos relacionados. Con el objetivo de analizar este potencial efecto, debido a las importantes implicaciones clínicas que se derivarían, se diseñó el estudio CAPAMIS.
Material y métodos.
Estudio de cohortes prospectivo de base poblacional realizado en el ámbito de la Atención Primaria. Participaron las 9 Áreas Básicas de Salud (ABS) de la comarca del Tarragonès (Torreforta, Bonavista, Jaume I, Sant Pere y Sant Pau, Tarraco, Sant Salvador, el Morell, Constantí y Salou) y sus 2 hospitales de referencia: Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona y Hospital de Sant Pau i Santa Tecla de Tarragona. El período de estudio fue de 36 meses, de 1 de diciembre de 2008 a 30 de noviembre de 2011. Se incluyeron todas las personas de 60 ó más años adscritas a alguna de las citadas ABS , un total de 27.204 personas. Como variables dependientes consideramos hospitalización por ictus, muerte durante los 30 días posteriores al ictus y muerte por cualquier causa. Y como covariables: edad, sexo, institucionalización, historia de enfermedad coronaria, historia de ictus, Fibrilación auticular (FA), presión arterial alta (HTA), hipercolesterolemia, tabaquismo activo (al principio del estudio), obesidad (índice de masa corporal IMC> 30), diabetes mellitus (DM), demencia, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), hepatopatía, nefropatía, cáncer, alcoholismo, subtipo de ictus isquémico (según su mecanismo fisiopatológico). y estatus vacunal frente a neumococo (variable que puede cambiar con el tiempo). Como fuentes de datos se utilizaron los registros electrónicos de la estación clínica de Atención Primaria (e-cap), para establecer las características basales de la población; los listados de altas hospitalarias del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los dos hospitales de referencia, para identificar las hospitalizaciones por ictus; y los listados del registro civil, para identificar las muertes por cualquier causa. Se revisaron todos los informes de alta que incluían algún código diagnóstico correspondiente a ictus isquémico (433, 434, 436 y 437, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-9ª revisión). Se consideraron válidos aquellos casos de ictus confirmados mediante prueba de neuroimagen.
En el apartado de análisis, para describir la población (características basales), se utilizan valores absolutos, porcentajes y medias de las diferentes variables. Para analizar las diferencias entre grupos utilizamos la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, en el caso de variables cualitativas; y la prueba t de Student, o el test ANOVA (bilateral) en el caso de variables cuantitativas. Las tasas de incidencia se expresan en por cien mil personas-año, considerando en el denominador el tiempo “contribuido” por cada persona durante el período del estudio. Para calcular las Hazard Ratios (HR) y estimar la asociación entre las condiciones basales y el tiempo hasta el primer evento durante el período de estudio se utilizó el modelo de regresión de Cox (de riesgos proporcionales). Se verificaron los factores de confusión, las interacciones y la multicolinealidad entre las variables independientes. Se considera significación estadística para valores de p ≤ 0,05 (bilateral) Principales resultados y conclusiones.
Los resultados están ampliamente detallados en los 3 artículos de la tesis. Como hallazgos principales podemos destacar que, tras 3 años de seguimiento, nuestros datos muestran una tasa de incidencia de ictus isquémico en población general de 60 ó más años de 453 casos por 100.000 personas/año, que puede considerarse intermedia.
En individuos con antecedente de ictus o Accidente Isquémico Transitorio (AIT) previos la incidencia fue más de 8 veces superior: 2.692 casos por 100.000 personas/año frente a 340/100.000 personas/año en aquéllos sin dicho antecedente. La incidencia fue mayor en hombres (531 casos por 100.000 personas/año) que en mujeres (392 casos por 100.000 personas/año), aunque esta diferencia no resultó significativa tras el análisis ajustado; también aumentó con la edad, pasando de 195 casos por 100.000 personas/año, en el grupo de 60 a 69 años a 1.006 casos por 100.000 personas/año, en el grupo de 80 ó más años. Centrándonos en grupos específicos de pacientes, las mayores tasas de incidencia se dieron en aquellos con fibrilación auricular (1.815 casos por 100.000 personas/año), con historia previa de enfermedad coronaria (1.104 casos por 100.000 personas/año), institucionalizados (1.014 casos por 100.000 personas/año) o con diagnóstico de demencia (1.004 casos por 100.000 personas/año).
En el análisis crudo (bivariado) se asociaron, de manera significativa, a un mayor riesgo de ictus isquémico: la edad, el sexo masculino, la institucionalización, el antecedente tanto de cardiopatía isquémica como de ictus, la fibrilación auricular, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la demencia y la nefropatía. No obstante, en el análisis ajustado (multivariante), sólo se asociaron de manera significativa e independiente a mayor riesgo de ictus isquémico los siguientes factores: ictus previo (Hazard ratio: 5,80); fibrilación auricular (Hazard Ratio: 2,96); cardiopatía isquémica (Hazard ratio: 1,65); tabaquismo activo (Hazard ratio: 1,64); diabetes mellitus (Hazard ratio: 1,55) y edad (Hazard ratio: 1,06).
El subtipo etiopatogénico (determinado en 86,6% de los casos) más común fue el cardioembólico (42,8%), seguido de causa indeterminada (32,2%) y arteriosclerosis de grandes arterias (21,5%). El índice de letalidad a los 30 días para el conjunto de la población fue similar al reportado por otros estudios (13,1%), pero fue mucho mayor en el grupo de más edad: 21% en individuos de 80 ó más años frente a 8,1% en el grupo de 70 a 79 años o 7,1% en el grupo de 60 a 69 años.
Respecto a la vacuna antineumocócia PPV23, en el análisis ajustado, la hazard ratio para incidencia de ictus en vacunados versus no vacunados fue de 0,87 (IC 95%: 0,77-1,23); para mortalidad por ictus fue de 1,11 (IC 95%: 0,59-2,08) y para mortalidad por cualquier causa de 0,97 (IC 95%: 0,89-1,05). Por tanto, podemos concluir que la vacuna antineumocócia PPV23, no se mostró efectiva en prevención, ni primaria ni secundaria, de ictus en nuestra población de 60 ó más años. Tampoco se asoció a menor mortalidad ni por ictus ni por cualquier causa.
