Resumen de Implementació del sistema hospitalari d'hemovigilancia i anàlisi del seu impacte sobre la seguretat transfusional
L'hemovigilància és la monitorització sistemàtica de les reaccions adverses i els efectes adversos de les transfusions sanguínies en les receptors, I totes les altres activitats que poden conduir a una utilització més segura i més efectiva dels components sanguinis. L'actual normativa europea transposada a Espanya (BOE: RD 1088/2005 i SCO/322/2007) requereix la presència d'un sistema d'hemovigilància que permeti notificarà l'autoritat sanitària competent les reaccions adverses greus i els efectes adversos greus (accidents i errors), registrats durant la transfusió o després, i que puguin ser atribuits a la qualitat i seguretat de la sang I dels components sanguinis. Respecte a la cerca de reaccions adverses, a l'Hospital del Mar es va instaurar un procediment estàndard de lliurament d'un formulari de Comunicat de Reacció Transfusional amb cada component sanguini lliurat per transfusió, segons el protocol de seguretat transfusional del Comitè Hospitalari de Transfusió. Aquest formulari s'ha de recuperar després de la transfusió, ja que conté la Informació referent a l'acte transfusional. Respecte als errors en la pràctica transfusional, es va Instaurar un registre prospectiu d'errors, tant si havien arribat al malalt ("incidents transfusionals") com si s'havien detectat i aturat a temps ("quasi incidents"). L'anàlisi causal i epidemiològica dels errors va permetre identificar factors de risc específics que van ser considerats per la configuració i difusió d'un nou protocol, de 2003, que va incloure una millora en la sistemàtica de la identificació dels malalts. La tesi recull les reaccions adverses i efextes adversos ("incidents", i "quasi incidents") succeïts ABANS i DESPRÉS de la implementació d'aquest protocol, i aporta també dades respecte a la traçabilitat de les transfusions.
En el període postimpementació d'aquest protocol, es va observar, en comparació amb el període preimplementació, una disminució estadísticament significativa tan de la freqüència com de la gravetat dels errors. Paral¿lelament, es va detectar una millora en la notificació de reaccions clíniques adverses, que va resultar elevada en comparació a mb les xifres del Regsitre d'Hemovigilància de la Comunitat Autònoma Catalana. La traçabilitat no va resultar afectada per la implementació del protocol. En conclusió, en un hospital de 400 llits és possible establir mesures preventives de l'error amb efectivitat i eficiència.
