Estudio de enfermedades neurometabólicas en pacientes institucionalizados con retraso mental en catalunya
- Autores: Ángela Sempere Pérez
- Directores de la Tesis: Jaume Campistol Plana (dir. tes.), Rafael Artuch Iriberri (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2010
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Rafael Jiménez González (presid.), Francesc Cardellach (secret.), Francesc González Sastre (voc.)
- Materias:
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- Resumen
Introducción y objetivo El retraso mental (RM) es un trastorno frecuente, realizándose el diagnóstico etiológico en menos de la mitad de los casos y sin existir claras recomendaciones para cuando realizar estudios metabólicos.
Los errores congénitos del metabolismo (ECM), según estudios previos, son responsables del 1% de los casos de RM, lo que supone una baja proporción en comparación con otras entidades nosológicas (trastornos citogenéticos 9.5%, deleciones subteloméricas 4.4% y síndrome X-frágil 5.4%). Además, los ECM no suelen producir RM como única manifestación, asociándose frecuentemente con otros signos neurológicos o sistémicos.
A pesar de esto, la posibilidad de tratamientos específicos y de ofrecer un consejo genético en algunos ECM hace que sea necesario implantar protocolos diagnósticos adecuados.
No existen muchos estudios que identifiquen ECM en pacientes con RM, por lo que en este artículo describimos el estudio de una cohorte de 944 pacientes con RM de etiología desconocida, institucionalizados en centros para disminuidos psíquicos de Cataluña. Se realizan también estudios bioquímicos como metabolitos de Cr en orina, acilcarnitinas y purinas y pirimidinas Material y Métodos Estudiamos 944 pacientes con retraso mental de etiología desconocida, analizando la historia clínica y recogiendo orina para realizar el cribado de los siguientes ECM: síndromes de deficiencia cerebral de Cr, trastornos de purinas y pirimidinas, fenilcetonuria (PKU), defectos del ciclo de la Urea, mucopolisacaridosis, estudio de acilcarnitinas y de ácidos orgánicos. Los casos positivos, fueron confirmados mediante estudio enzimático y/o molecular.
Resultados Diagnosticamos siete pacientes con ECM (0,8%), todos ellos con RM-plus (RM asociado con otros síntomas como epilepsia, trastornos del movimiento, déficits sensoriales, autismo y otros trastornos psiquiátricos).
Identificamos en nuestro estudio tres pacientes con defectos de Cr cerebral (dos defectos de transportador-CRTR- y uno con deficiencia de guanidinoacetato metiltransferasa -GAMT).
Describimos los 3 primeros pacientes españoles con deficiencia de GAMT (uno diagnósticado en nuestro estudio), que presentan RM, epilepsia y conducta autista. Uno asocia corea grave. Recibieron tratamiento con suplemento de Cr, con mejoría parcial.
Describimos los dos primeros pacientes adultos con deficiencia de CRTR, diagnosticados ambos en nuestro estudio, que presentan retraso mental profundo con afectación marcada del lenguaje, conducta autista y epilepsia, con evolución estable.
Encontramos en nuestro estudio un paciente con deficiencia de adenilosuccinato liasa ADSL (defecto de purinas). Describimos éste y otro caso diagnosticado en el Hospital Sant Joan de Déu. Uno presenta un fenotipo grave (tipo I), recibiendo tratamiento con D-ribosa, y el otro un fenotipo leve-moderado (II).
Identificamos también, tres pacientes con PKU, todos ellos mayores de 25 años.
Discusión En nuestro estudio detectamos una prevalencia de 0,8% de ECM en pacientes con RM, similar a la referida en otros estudios, que asciende a 1,1% si consideramos sólo el grupo con RM plus.
Diagnosticamos 3 pacientes con defectos de Cr cerebral (frecuencia 0,5% de los pacientes con RM plus). Describimos la clínica de estos pacientes, similar a la comunicada en casos previos. En los casos de deficiencia de CRTR encontramos que nuestros pacientes presentan una evolución estable, en contraste con el curso progresivo de otros adultos publicados. Los defectos de la síntesis de Cr pueden ser tratados con suplementos de Cr, con mejoría parcial, y es posible realizar un consejo genético. Describimos la variabilidad clínica que pueden presentar los pacientes afectos de deficiencia de ADSL, discutiendo la indicación o no del tratamiento con D-ribosa.
Identificamos 3 pacientes con PKU, todos ellos mayores de 25 años, lo que significa que nacieron antes de que el cribado metabólico fuera implantado de manera sistemática en Cataluña, por lo que es importante estudiar este defecto en la población adulta. Por otro lado, su frecuencia fue la misma que los defectos cerebrales de creatina, lo que sugiere que la inclusión de estos últimos en los programas de cribado neonatal precoz es recomendable.
Conclusiones 1- En nuestro trabajo y en una población de pacientes con retraso mental (RM) de etiología desconocida detectamos una prevalencia de errores congénitos del metabolismo (ECM) del 0,81%, similar a lo referido en otros estudios. Este porcentaje de pacientes con ECM alcanza el 1,1% cuando consideramos sólo el grupo con RM plus, lo que significa que la mayoría de estos pacientes tienen otros síntomas asociados.
2- En los pacientes con RM, es esencial tener en cuenta los signos y síntomas asociados como epilepsia refractaria, rasgos autistas, trastornos psiquiátricos, trastornos de movimiento o rasgos dismórficos, ya que pueden orientar hacia la presencia de un ECM.
3- En nuestro estudio identificamos pacientes adultos con fenilcetonuria, por lo que es importante buscar este defecto en las poblaciones adultas con RM de etiología desconocida.
4- Los defectos cerebrales de creatina (Cr) son un grupo de trastornos con una frecuencia que parece ser importante como causa de RM si la comparamos con otros ECM. El curso natural de la enfermedad, en contra de lo que se ha descrito, puede ser estable en muchos casos, por lo que es un ECM que cuyo diagnóstico debería considerarse también en poblaciones adultas.
5- Ante un fenotipo clínico sugestivo de deficiencia cerebral de Cr, es importante aplicar protocolos de cribado para establecer un diagnóstico y tratamiento precoces, especialmente en los casos de los defectos de la síntesis, ya que se puede mejorar el pronóstico de estos enfermos, y ofrecer un consejo genético.
6- Los pacientes con deficiencia de adenilosuccinato liasa (ADSL) pueden presentar una gran variabilidad de sintomatología, por lo que hay que considerar un amplio espectro de pacientes con afectación neurológica de etiología desconocida como candidatos para el cribado de este defecto.
7- El tratamiento con D-Ribosa debe considerarse con precaución en pacientes con deficiencia de ADSL, ya que en nuestra experiencia no hemos encontrado beneficio y parece que su retirada puede relacionarse con la aparición de estatus epiléptico y deterioro neurológico agudo muy grave
