La neumonia adquirida en la comunidad que requiere ingreso hospitalario en las personas de 65 años o más como problema de salud pública y su prevención mediante la vacuna antineumócócica polisacárida 23-valente
- Autores: Conchita Izquierdo
- Directores de la Tesis: Ángela Domínguez García (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2010
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Guillem Prats Pastor (presid.), Francisco Gudiol Munté (secret.), Antoni Plasència Taradach (voc.)
- Materias:
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- Resumen
La elevada incidencia y mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que requiere hospitalización en personas de 65 años o más hace necesario que se busquen y se evalúen estrategias destinadas a su disminución.
La vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (VNP-23v) es accesible en los EEUU desde hace 25 años y actualmente lo es en la mayoría de países desarrollados.
La eficacia de la vacuna antineumocócica polisacárida 13-valente, precursora de la actualmente disponible 23-valente, fue demostrada en ensayos clínicos controlados aleatorizados en adultos jóvenes en los años 70. Actualmente hay consenso en cuanto a que los estudios observacionales han demostrado que la vacunación es efectiva para prevenir la enfermedad neumocócica invasora.
Aunque la neumonía neumocócica bacteriémica es la forma más severa, las formas no bacteriémicas son mucho más frecuentes. De hecho, sólo el 10-20% de las neumonías neumocócicas en el adulto son bacteriémicas. Dado que los métodos de laboratorio para el diagnóstico de las neumonías neumocócicas no bacteriémicas tienen baja sensibilidad y especificidad, son las neumonías de todas causas las que se han propuesto como un resultado adecuado para evaluar la efectividad de la vacunación. Si una proporción importante de NAC que ingresan en el hospital son de origen neumocócico y la vacunación es efectiva contra las formas bacteriémicas y no bacteriémicas, este hecho se debería reflejar en la disminución de los ingresos por NAC de todas las causas.
En 1999, en varias comunidades autónomas (CCAA) de España se introdujo la vacunación con VNP-23v para los pacientes de 65 años o más dentro de programas vacunales, de acuerdo a las recomendaciones internacionales.
La cobertura vacunal en algunas CCAA alcanzó un 35% en 2001, y un 40% posteriormente. Esta cobertura y el gran número de hospitalizaciones por NAC en España hizo posible el objetivo de esta tesis: Evaluar la efectividad de la VNP-23v en la prevención de la NAC que requiere hospitalización en personas de 65 años o más.
En relación con los programas vacunales, es de gran interés disponer de buena información sobre el conocimiento que las personas tienen acerca de las vacunaciones recibidas, por lo que es importante conocer la validez de la información que aporta el paciente sobre su estado vacunal frente a neumococo.
La letalidad de la NAC que requiere hospitalización en ¿65 años alcanza el 12% y puede llegar a 17% en los ¿75 años, con porcentajes más elevados en personas con enfermedades subyacentes. La asociación entre la condición socioeconómica y la evolución de la neumonía ha sido estudiada por otros autores en los últimos años con resultados diversos. En España se ha estudiado la asociación entre el nivel socioeconómico y el uso de los servicios de salud, pero no hay estudios sobre la asociación de dichos factores con la evolución de la neumonía. Ello nos ha llevado a investigar la posible asociación entre el nivel socioeconómico y la evolución de la NAC que requiere hospitalización en pacientes de 65 años o más en el contexto de un sistema público que proporciona atención sanitaria al global de la población.
Los objetivos de este trabajo han sido:
2.1. Evaluar la efectividad de la vacuna antineumocóccica polisacárida 23-valente en la prevención de la neumonía adquirida en la comunidad de todas las causas que requiere ingreso hospitalario en pacientes de 65 años o más, evaluando si la proporción de sujetos vacunados es menor en los pacientes hospitalizados con neumonía que en aquellos sin neumonía.
2.2. Estudiar la validez de la respuesta aportada por el paciente sobre su estado vacunal con VNP-23v.
2.3. Investigar la influencia de los factores socioeconómicos en la evolución de la NAC que requiere hospitalización en los pacientes de 65 años o más, en el contexto de un sistema de salud público que proporciona atención sanitaria gratuita a toda la población.
Métodos y resultados En relación con el primer objetivo se realizó un estudio de casos y controles en pacientes de 65 años o más que ingresaban a través de urgencias presentando una cuadro compatible con neumonía, utilizando criterios establecidos.
Se reclutaron 3 controles por cada caso emparejándolos por sexo, edad (±5 años), fecha de hospitalización (±30 días) y enfermedad de base. Se establecieron 3 estratos (I,II y III) según el grado de inmunodepresión asociado a su enfermedad de base. El periodo de estudio fue desde el 1 de mayo de 2005 hasta el 31 de enero de 2007.
El estado vacunal de los casos y controles se investigó a través de informes médicos y entrevista al paciente.
Se calcularon las odds ratio (OR) crudas y ajustadas en relación a la vacunación utilizando regresión logística condicional y se calculó la efectividad vacunal (EV).
Un total de 489 casos y 1.467 controles fueron incluidos en el análisis final. La EV global para todos los pacientes fue de 23,6% (intervalo de confianza al 95% [IC]: 0,9%-41,0%). La EV ajustada para inmunodeprimidos fue de 21% (IC95%: -18,7%-47,5%).
En relación con el segundo objetivo se realizó un estudio observacional multicéntrico en personas de 65 años o más que habían sido ingresadas en 5 hospitales españoles. Los datos sobre la historia vacunal con VNP-23v fue obtenida mediante entrevista al paciente o familiar cercano y consulta de los informes médicos escritos.
La validez de la respuesta del paciente fue comparada con la información médica escrita mediante el cálculo de la sensibilidad, la especificidad, la concordancia, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN).
Se incluyeron inicialmente 2.484 pacientes de los que 1.814 (73%) respondieron sobre su estado vacunal. La sensibilidad global de la respuesta aportada por el paciente fue de 0,74 y la especificidad de 0,95. El VPP fue 0,92, el VPN 0,84 y la concordancia 87.
La especificidad de la información proporcionada por el paciente sobre su estado vacunal frente a neumococo obtenida en nuestro estudio ha sido muy buena, pero su sensibilidad relativamente baja.
En relación con el tercer objetivo se incluyeron 651 pacientes de 65 años o más hospitalizados a través de urgencias por neumonía adquirida en la comunidad entre mayo de 2005 y enero de 2007.
Las variables estudiadas en relación con la evolución de la neumonía fueron: la duración de la hospitalización, la admisión en UCI, la letalidad, y el reingreso.
Las variables socioeconómicas investigadas fueron: la ocupación del paciente (categorizada en 6 grupos sociales:I, II, III IVa,IVb,V), el nivel educativo (¿secundaria y ¿primaria) y la renta familiar disponible per cápita del municipio o distrito de residencia del paciente [>12.500€ (Renta Familiar Municipal alta) y ¿12.500€ (Renta Familiar Municipal baja)]. Los 6 grupos sociales fueron categorizados como: clase social media-alta (grupo I-IVb) y clase socia baja (grupo V).
Se realizó análisis bivariado y multivariado. En el modelo final ajustado sólo las variables con una p<0,05 quedaron incluidas. Se calcularon las odds ratios y sus correspondientes intervalos de confianza al 95%.
Todos los test estadísticos tuvieron un corte de dos colas y se consideraron significativos con p<0,05.
El modelo que incluyó la duración de la hospitalización como variable dependiente fue ajustado con un modelo lineal generalizado (MLG) utilizando regresión binomial negativa. En el modelo ajustado, sólo se introdujeron variables con una p<0,05 o variables no significativas que mostraban una interacción de segundo orden significativa.
Ciento quince pacientes (17,7%) vivían en un distrito o municipio con una renta familiar municipal alta. Sólo 101 pacientes (15,7%) habían completado los estudios secundarios. Un total de 396 pacientes (60,8%) fueron admitidos en los hospitales 2 y 3.
La ocupación fue categorizada en 511 pacientes: 63,6% pertenecían a la clase I-IVb y 36,4% a la clase V. Los 511 contestaron la pregunta sobre su ocupación.
Un 7,8% de pacientes fueron ingresados en UCI, 6,3% murieron en los primeros 30 días tras el ingreso y un 10,6% reingresaron en los 30 días después del alta. La mediana de la estancia hospitalaria fue de 8 días.
El análisis ajustado no mostró asociación entre la evolución de la neumonía y la clase social, el nivel educativo y la renta familiar municipal. Sin embargo los días de hospitalización aumentaron en pacientes en los que coincidían dos factores: ser fumador o exfumador y vivir solo (p¿0,001).
Conclusiones 1. La efectividad global de la VNP-23v se ha estimado en 23,6% (IC95%: 0,9%-41,0%) para prevenir la hospitalización por neumonía.
2. En los pacientes inmunodeprimidos la estimación de la efectividad vacunal para prevenir la hospitalización por neumonía ha sido inferior y el resultado no ha sido significativo: 21,0% (IC 95%: -18,7%-47,5%).
3. En los pacientes inmunocompetentes la estimación puntual de la efectividad vacunal para prevenir la hospitalización por neumonía ha sido igual a la global, pero los intervalos de confianza abarcan el cero: 23,6% (IC95%:-7,2%-45,6%); probablemente este resultado se debe al limitado número de sujetos del estrato.
4. Las recomendaciones actuales sobre la vacunación con VNP-23v están basadas en estudios de efectividad vacunal frente a la enfermedad neumocócica invasora. Nuestros resultados sugieren que la VNP-23v es efectiva y reduce las hospitalizaciones por neumonía en personas mayores, reforzando los programas vacunales en dicha población.
5. La especificidad de la información proporcionada por el paciente sobre su estado vacunal frente a neumococo obtenida en nuestro estudio ha sido muy buena, pero su sensibilidad relativamente baja. La sensibilidad fue algo mayor en los pacientes de menor edad, 65-74 años, que en los mayores de 80 (0,77 vs 0,71), aunque sin diferencias significativas. La discreta mayor sensibilidad hallada en los más jóvenes podría explicarse por su mejor capacidad mental y física.
6. En las personas vacunadas en los últimos dos años la sensibilidad y la especificidad de la respuesta de los pacientes no variaron, pero el VPP disminuyó (0,70), y el VPN y la concordancia aumentaron (0,96 y 93% respectivamente), indicando una respuesta más fiable en los que decían no estar vacunados que en los que decían estarlo.
7. En los pacientes con residencia rural la respuesta sobre su estado vacunal fue más válida, con mayor especificad, VPN y concordancia.
8. Sería preciso potenciar la calidad y el empleo de los registros centralizados de vacunación (al alcance de la atención primaria y de la especializada), así como el uso de los carnés vacunales para no administrar ni más ni menos vacunas que las requeridas.
9. La duración de la hospitalización en nuestro estudio fue mayor en pacientes que vivían solos y además eran fumadores o exfumadores.
10. El nivel socioeconómico medido usando datos individuales y datos comunitarios no ha mostrado asociación entre clase social, nivel educativo o renta familiar municipal con la evolución de la neumonía. Ello refuerza la adecuada provisión de salud desde un sistema sanitario público, equitativo y universal para toda la población.
