Resumen de Impulsivity and compulsivity as transdiagnostic clinical features in gambling and eating disorders
ntroducción En el campo de la psiquiatría existe un creciente interés por abordar los trastornos mentales desde una perspectiva dimensional, con el objetivo de resolver las principales limitaciones de los enfoques categóricos. Desde esta perspectiva dimensional y, específicamente, considerando el espectro impulsivo-compulsivo, se ha sugerido que tanto la impulsividad como la compulsividad tienen un papel esencial en enfermedades mentales como el trastorno de juego o los trastornos de la conducta alimentaria.
La impulsividad se ha asociado con los trastornos de la conducta alimentaria, especialmente con los de tipo bulímico, y con el trastorno de juego. Sin embargo, aunque parece existir un consenso sobre su naturaleza multifactorial, la mayoría de los estudios empíricos rara vez han evaluado a la vez sus diferentes dimensiones en las distintas poblaciones clínicas. Esto conlleva una inadecuada caracterización de uno de los factores de riesgo esenciales a nivel transdiagnóstico.
En referencia a la compulsividad, aunque el interés por este constructo ha aumentado y se ha sugerido que podría tener un efecto directo sobre diferentes trastornos mentales, pocas investigaciones la han estudiado conjuntamente con la impulsividad ni han utilizando diferentes herramientas de evaluación, a fin de explorar sus dominios de manera independiente.
Por lo tanto, resulta esencial descifrar cómo se asocian ambos constructos entre sí, así como averiguar cómo se correlacionan con distintos trastornos mentales.
Objetivos Los modelos teóricos dimensionales sugieren que el trastorno de juego y los trastornos de la conducta alimentaria presentan dos factores de riesgo compartidos esenciales: la impulsividad y la compulsividad. A fin de ahondar en la asociación existente entre estos factores, los principales objetivos de la presente tesis fueron tres: En primer lugar, estudiar la interacción entre los diferentes tipos de impulsividad en trastornos incluidos en el espectro impulsivo-compulsivo (en concreto, trastorno de juego y trastornos de la conducta alimentaria).
En segundo lugar, evaluar la asociación entre la impulsividad y los criterios del Manual Diagnóstico DSM-5 más polémicos utilizados para el diagnóstico de trastorno de juego, específicamente el criterio de actos ilegales y la inclusión de tres niveles de gravedad del trastorno.
Por último, examinar las dimensiones de compulsividad y la interacción entre ellas y los niveles de impulsividad en el caso específico del trastorno de juego.
Metodología Las diferentes muestras estudiadas en esta tesis incluyen pacientes con diagnóstico de trastorno de juego o trastornos de la conducta alimentaria según criterios del Manual Diagnóstico DSM-5. Los participantes se obtuvieron del Departamento de Psiquiatría del Hospital Universitario de Bellvitge, así como de la Clínica de Problemas de Juego de la Universidad de Yale.
Resultados Estudio 1. Impulsividad de elección e impulsividad rasgo en trastornos de la conducta alimentaria El estudio 1 investigó la impulsividad de elección (delay discounting) y la impulsividad rasgo en 80 controles sanas y en 80 mujeres adultas con un diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria (56 mujeres con anorexia nerviosa y 24 con trastorno por atracón).
Las pacientes con anorexia nerviosa del subtipo restrictivo mostraron tasas de delay discounting menos pronunciadas que las pacientes de los subtipos trastorno por atracón y anorexia nerviosa del tipo por atracón/purgas. En comparación con las controles sanas y las pacientes con anorexia nerviosa del subtipo restrictivo, las pacientes con anorexia nerviosa del subtipo por atracón/purgas presentaron mayores niveles de delay discounting y urgencia, tanto positivas como negativa.
Nuestros hallazgos sugieren que la restricción presentada por pacientes con anorexia nerviosa del subtipo restrictivo estaría asociada con un autocontrol desproporcionado, mientras que las conductas de atracón podrían estar originadas, en mayor medida, por estados emocionales de elevada intensidad, así como por rasgos de impulsividad.
Estudio 2. Impulsividad de elección e impulsividad rasgo en el trastorno de juego En el estudio 2 se examinó si la asociación entre la impulsividad de elección (delay discounting) y la impulsividad rasgo difería entre pacientes con trastorno de juego más jóvenes (18-30 años) y aquellos de mayor edad (31-70). En segundo lugar, se trató de desenmarañar el papel mediador de la impulsividad en la conducta de juego en ambos grupos de edad.
No se encontraron diferencias en los niveles de delay discounting entre los pacientes más jóvenes y aquellos de mayor edad. Sin embargo, se identificaron correlaciones significativas entre el delay discounting y los niveles de urgencia (la tendencia a actuar precipitadamente bajo estados emocionales de elevada intensidad) exclusivamente en el grupo más joven. Los path analyses también identificaron la urgencia positiva y negativa como factores mediadores de los niveles de gravedad del trastorno de juego en pacientes jóvenes.
Estos resultados sugerirían que la urgencia influye, en mayor medida, en la toma de decisiones en edades más tempranas.
Estudio 3. Dimensiones de impulsividad en el trastorno de juego En el estudio 3 se examinó si las asociaciones entre tres de las facetas de la impulsividad más descritas y aceptadas a nivel teórico (impulsividad de respuesta, impulsividad de elección e impulsividad rasgo) variaban al comparar pacientes con trastorno de juego y controles sanos. Asimismo, se evaluó la asociación entre estas tres dimensiones de impulsividad y la gravedad del trastorno de juego.
En el estudio se observaron mayores niveles de impulsividad (en los tres dominios) en los pacientes con trastorno de juego, en comparación con los controles sanos. Por otro lado, en ambos grupos se encontraron asociaciones entre las dimensiones de impulsividad, siendo la impulsividad de respuesta el único dominio que no estuvo asociado a la gravedad del trastorno de juego.
El estudio confirmaría, por tanto, que la impulsividad no es un constructo unidimensional en el caso del trastorno de juego.
Estudio 4. Trastorno de juego, impulsividad rasgo y conducta criminal En este estudio se exploró el historial de conducta criminal en una muestra de pacientes con trastorno de juego (n = 382) comparando sujetos con un historial de actos ilegales relacionados con la conducta de juego con aquellos sin antecedentes penales. Además, se exploraron rasgos de impulsividad y personalidad, junto con otros factores de gravedad relacionados con el trastorno de juego.
Encontramos que los pacientes con trastorno de juego que habían llevado a cabo actos ilegales eran más propensos a presentar elevados niveles de urgencia (es decir, la tendencia a actuar de manera impulsiva al experimentar estados emocionales de elevada intensidad), así como una mayor falta de premeditación. Este grupo también presentó mayores niveles de gravedad del trastorno de juego, así como mayores deudas relacionadas con el juego. Además, los pacientes con historial delictivo reportaron niveles más bajos de autodeterminación, rasgo de personalidad caracterizado por la dificultad para establecer y redirigir el comportamiento hacia las propias metas.
Este estudio proporciona una mayor comprensión empírica de las asociaciones entre el trastorno de juego, la impulsividad y la conducta delictiva. Nuestros hallazgos sugieren que elevados niveles de impulsividad rasgo, especialmente la falta de premeditación y la urgencia positiva, son predictores de la ocurrencia del crimen en aquellos pacientes con trastorno de juego.
Estudio 5. Impulsividad, gravedad y respuesta al tratamiento en trastorno de juego En este estudio se evaluó el valor predictivo de los niveles de gravedad del Manual Diagnóstico DSM-5 sobre la respuesta al tratamiento cognitivo-conductual en una muestra de adultos varones con un diagnóstico de trastorno del juego (n = 398). Además, se exploraron los factores predictores de respuesta al tratamiento cognitivo-conductual en el período de seguimiento, considerando los rasgos de impulsividad propuestos por el modelo UPPS-P.
Nuestro estudio no logró identificar diferencias en respuesta al tratamiento entre los pacientes, categorizados según los niveles de gravedad propuestos por el Manual Diagnóstico DSM-5. Puntuaciones iniciales más elevadas en urgencia negativa predijeron un mayor riesgo de recaída durante el tratamiento cognitivo-conductual, y niveles más elevados de búsqueda de sensaciones predijeron un mayor riesgo de abandono del tratamiento, tanto a corto plazo como a los 24 meses.
Estos hallazgos cuestionan la utilidad clínica de las categorías de gravedad del Manual Diagnóstico DSM-5 y brindan apoyo a la implementación de un enfoque dimensional que contemple el trastorno del juego.
Estudio 6. Impulsividad y compulsividad en el trastorno de juego En este estudio se exploraron las asociaciones entre impulsividad (evaluada a través de la Escala de Impulsividad de Barratt (BIS-11) y la Tarea de Descuento Experiencial (EDT)) y los niveles de compulsividad (medidos utilizando el Inventario de Padua y la Tarea de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST)) en una muestra adulta con trastorno de juego (n=238). Se exploraron, además, las asociaciones entre las medidas de impulsividad y compulsividad, la gravedad del trastorno de juego y la edad.
La escala de no planificación del BIS-11, así como las puntuaciones totales del BIS-11 correlacionaron positivamente con la gravedad del trastorno de juego. El análisis SEM mostró una contribución positiva directa de la escala de no planificación del BIS-11, las puntuaciones totales del PADUA y las puntuaciones del EDT sobre la gravedad del trastorno de juego. La edad de los participantes sólo tuvo una contribución significativa en los errores perseverativos del WCST, aunque no se hallaron efectos directos o indirectos sobre la gravedad del trastorno de juego.
Nuestros hallazgos apoyan la noción de que no todos los dominios de impulsividad y compulsividad contribuyen por igual a la severidad del trastorno de juego.
Discusión y conclusiones Las siguientes conclusiones pueden ser extraídas de los estudios que componen esta tesis: Trastornos de la conducta alimentaria: 1) Se ha observado una heterogeneidad clínica, especialmente teniendo en cuenta los niveles de impulsividad, entre pacientes con anorexia nerviosa del subtipo restrictivo y anorexia nerviosa del subtipo por atracón/purgas. Mientras que los primeros mostraron un autocontrol desproporcionado, las conductas de atracones llevadas por individuos con anorexia nerviosa del subtipo por atracón/purgas parecen estar impulsadas por estados emocionales y rasgos de impulsividad. Por lo tanto, se confirma la importancia de separar los dos subtipos de anorexia nerviosa.
Trastorno de juego: 2) La impulsividad y la compulsividad pueden considerarse dos dominios independientes en el trastorno de juego, apoyando la perspectiva dimensional del espectro impulsivo-compulsivo.
3) Se ha probado la naturaleza multifactorial de ambos dominios.
4) La impulsividad y la compulsividad no contribuyen al trastorno de juego de forma equitativa, estando la impulsividad más fuertemente asociada a la gravedad del trastorno de juego.
5) En el caso específico de la impulsividad, todas las dimensiones evaluadas (impulsividad de elección, impulsividad de respuesta e impulsividad rasgo) parecen estar interrelacionadas.
6) En esta línea, y teniendo en cuenta concretamente la impulsividad de elección y la impulsividad rasgo, se ha observado una asociación entre estas dos dimensiones en pacientes jóvenes, corroborando que la edad es un factor clave tanto en el trastorno de juego como en la impulsividad.
7) No todas las dimensiones de impulsividad contribuyen de la misma manera al trastorno de juego, y la impulsividad de respuesta no se asocia significativamente con la gravedad del trastorno de juego.
8) Se ha comprobado una asociación entre la impulsividad, el trastorno de juego y la comisión de actos delictivos relacionados con la conducta de juego. Más concretamente, se ha observado que elevados niveles de impulsividad (especialmente urgencia positiva y falta de premeditación) podrían ser considerados como factores predictores de la ocurrencia de delitos en poblaciones con trastorno de juego.
9) Los rasgos impulsivos pueden estar relacionados con la respuesta al tratamiento para trastorno de juego. Específicamente, las facetas de búsqueda de sensaciones y la falta de perseverancia han sido identificadas como predictores de abandono, mientras que la urgencia negativa podría considerarse un predictor de recaída.
10) Con referencia a la gravedad del trastorno de juego, no fue posible demostrar que una mayor gravedad se asociara a una mejor respuesta al tratamiento, lo que cuestionaría la aplicabilidad clínica de los criterios de gravedad propuestos en el Manual Diagnóstico DSM-5.
