Resumen de Papel de la troponina i como biomarcador pronóstico en pacientes atendidos en los servicios de urgencias sin diagnóstico de síndrome coronario agudo
Desde hace más de 20 años, las troponinas se utilizan en la práctica clínica como marcadores específicos de daño miocárdico, constituyendo hoy en día una herramienta diagnóstica fundamental en los servicios de urgencias. Su generalizado, ha permitido la detección de cifras anormales de este biomarcador en pacientes con diagnósticos clínicos diferentes al síndrome coronario agudo (SCA). En estos pacientes, se sospecha que la elevación de troponina se produce por mecanismos fisiopatológicos diferentes al de la complicación de una placa aterosclerótica en una arteria coronaria. Es indispensable, una mejor caracterización de esta población y un mejor conocimiento de su pronóstico en el seguimiento.
Esta tesis es el resultado de tres trabajos basados en un estudio de cohortes observacional y retrospectivo. Se incluyeron pacientes atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Joan XXIII a quienes se solicitó al menos una determinación de troponina I según criterio del médico responsable de la atención. Las determinaciones de troponina fueron realizadas en todos los pacientes con la misma técnica de inmunoensayo (TnI-Ultra de Siemens, Advia Centaur) en un mismo laboratorio. Los criterios de exclusión fueron: edad menor de 18 años, diagnóstico de parada cardiaca o infarto tipo 3, perdidas en el seguimiento y solo para el tercer estudio, el diagnóstico de miocarditis, embolia pulmonar, y un nivel de troponina máximo negativo.
El objetivo del primer estudio fue establecer el valor pronóstico de una troponina I elevada en el seguimiento a un año en pacientes atendidos de forma consecutiva en el servicio de urgencias, con al menos una determinación de troponina I positiva y que no son diagnosticados de SCA. Se incluyeron 1032 pacientes atendidos entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2012, 139 con diagnóstico de SCA, 212 con troponina elevada sin diagnóstico de SCA y 681 con troponina negativa. Se realizó un análisis de supervivencia con el método de Kaplan-Meier y se estableció la asociación entre variables cuantitativas y cualitativas con la supervivencia con el método de riesgos proporcionales de Cox univariable y multivariable. En este estudio, se encontró que el grupo de pacientes con troponina I elevada que no fueron catalogados de SCA es superior al 60%, existiendo en ellos, una heterogeneidad importante en el diagnóstico principal al alta, predominando la insuficiencia cardiaca y la infección respiratoria o EPOC reagudizado. Los pacientes con troponina I elevada no diagnosticados de SCA tuvieron peor supervivencia que los pacientes con SCA y los pacientes con troponina I negativa. En el análisis multivariado estas diferencias se mantuvieron únicamente en comparación con los pacientes con troponina I negativa.
El objetivó del segundo trabajo fue estudiar el papel pronóstico de una troponina I elevada en el seguimiento a un año en una cohorte de pacientes consecutivos atendidos en un servicio de urgencias y dados de alta directamente por no precisar ingreso hospitalario. Se incluyeron 1381 pacientes atendidos entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2012 y que fueron dados de alta directamente desde urgencias, 1192 con troponina negativa y 189 con troponina positiva. Se realizó un análisis de supervivencia con el método de Kaplan-Meier y a través del método de riesgos proporcionales de Cox se estableció la asociación entre variables cualitativas y cuantitativas con la supervivencia. Se utilizó, además, la técnica del propensity score para establecer una nueva cohorte de pacientes vivos y fallecidos a partir de un emparejamiento 1:1 realizándose sobre ella un nuevo análisis de supervivencia mediante el método de riesgos proporcionales de Cox de forma similar al realizado en la cohorte inicial. Los pacientes dados de alta directamente desde urgencias se caracterizaron por tener mayor grado de comorbilidad y más frecuencia de factores de riesgo cardiovascular, siendo la insuficiencia cardiaca y la patología respiratoria más prevalente en este grupo. En el seguimiento, la mortalidad por cualquier causa, el reingreso por SCA, el reingreso por IC y el evento combinado de muerte, reingreso por SCA e IC fueron significativamente mayores en los pacientes con troponina I positiva con respecto a los pacientes con troponina I negativa. En el análisis multivariado por regresión de Cox, la troponina constituyó un marcador independiente asociado a mortalidad a un año de seguimiento.
El tercer estudio tuvo como objetivo, identificar a los pacientes atendidos en urgencias con al menos una determinación de troponina I positiva y con diagnóstico de infarto de miocardio tipo 2 o injuria miocárdica no isquémica y comparar su mortalidad y eventos cardiovasculares en el seguimiento a dos años. Se incluyeron 1010 pacientes atendidos entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2013, 376 con diagnóstico de infarto tipo 1, 194 con diagnóstico de infarto tipo 2 y 440 con diagnóstico de injuria miocárdica no isquémica. Para el análisis de la mortalidad se utilizó el método de riesgos proporcionales de Cox y para el estudio de los reingresos por SCA e insuficiencia cardiaca se realizó un análisis de eventos competitivos considerando a la muerte un evento competitivo en el seguimiento. Los pacientes con diagnóstico de infarto tipo 2 con diagnóstico de injuria miocárdica no isquémica se caracterizaron por tener un perfil de riesgo similar, caracterizado por una mayor edad y mayor número de comorbilidades en comparación a los pacientes con infarto tipo 1. En el seguimiento, el 39.7% de los pacientes con infarto tipo 2 y el 40% de los pacientes con diagnóstico de injuria miocárdica no isquémica fallecieron. El riesgo de mortalidad fue superior en los pacientes con infarto tipo 2 e injuria miocárdica no isquémica en comparación a los pacientes con infarto tipo 1. La proporción de reingresos por insuficiencia cardiaca fue superior y por SCA fue inferior en ambos grupos en comparación con los pacientes con infarto tipo 1.
Estos resultados permiten concluir que un número importante de pacientes atendidos en los servicios de urgencias y con al menos una determinación de troponina I positiva no son diagnosticados de SCA, presentando una elevada comorbilidad. En ellos, y en especial en aquellos casos en los que los pacientes son dados de alta directamente desde urgencias, la elevación de troponina I constituye un predictor independiente de mortalidad y de eventos cardiovasculares en el seguimiento. Una gran proporción de estos pacientes, cumplen criterios diagnósticos de infarto tipo 2, sin embargo, un número importante de pacientes no cumplen dichos criterios y no es posible categorizarlos dentro de la definición universal del infarto de miocardio, considerándose en ellos que la elevación de troponina I se encuentra en el contexto de injuria miocárdica no isquémica. En ambos casos, el perfil clínico de los pacientes es similar, y en el seguimiento, la mortalidad es superior y los reingresos por SCA inferiores en comparación a los pacientes con diagnóstico de infarto tipo 1.
