La estratificación epidemiológica como metodología para la vigilancia y control del dengue ¿dengue hemorrágico usando sistemas de información geográfico en el municipio Juan Guillermo Iribarren del estado Lara (Venezuela
- Autores: Xiomara Coromoto Bullones
- Directores de la Tesis: Tomás Martínez Terrer (dir. tes.), Guillermo Marcos Aragües (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Zaragoza ( España ) en 2016
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Juan Polo-Padillo (presid.), Encarnación Rubio Aranda (secret.), Carlos Ascaso Terrén (voc.)
- Materias:
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- Resumen
INTRODUCCIÓN El dengue es una enfermedad infecciosa, que se ha extendido en todo el mundo, clínicamente se manifiesta como Fiebre del dengue (FD) o dengue clásico y fiebre hemorrágica del dengue (FHD) a veces con síndrome de choque por dengue (FHD/SCD), puede mostrarse como epidemias, brotes explosivos y en algunas regiones del mundo en especial en Venezuela existen estados y municipios con carácter endemo- epidémico.
El dengue es causado por un virus del genoma ARN, un flavivirus con cuatro serotipos (Den 1, 2, 3, y 4). Su principal vector transmisor es el Aedes aegypti, que tiene hábitos endofágicos, endofílicos y domésticos. La enfermedad ha traído problemas de Salud Pública en Venezuela y especialmente en el Municipio Juan Guillermo Iribarren, ocasionando absentismo laboral y escolar en las instituciones públicas y privadas y gran intranquilidad a las comunidades, con aumento del gasto familiar y de la morbimortalidad, impactando de esta forma el aspecto económico, social y psico-afectivo de la familia.
El vector Aedes aegypti, tiene distribución mundial, pero afecta en mayor proporción los países con climas trópicas y subtropicales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) implemento medidas para la erradicación y control vectorial. En Venezuela, estos programas no tuvieron el éxito esperado y se ha mantenido la prevalencia de la enfermedad, tal como ha ocurrido en el Municipio Juan Guillermo Iribarren.
Los factores de riesgo como : la edad, sexo, grado de inmunidad, condiciones de salud específicas, ocupación, religión, clima, humedad relativa y temperatura, falta de recolección de desechos sólidos, envases de almacenaje de agua inadecuados, la densidad poblacional, urbanización no planificada, viviendas con infraestructura deficiente e inadecuada, pobreza y densidad de mosquitos hembras adultas, la frecuencia de alimentación, preferencia y disponibilidad de huéspedes, presencia de focos del vector han sido determinantes en la transmisión de la enfermedad en el Municipio.
METODOLOGÍA Y OBJETIVOS La investigación se realizó en el Municipio Juan Guillermo Iribarren del Estado Lara Venezuela en el año 2006. La unidad de análisis 3500 viviendas seleccionadas mediante un proceso de muestreo polietápico. En el Municipio JGI, el programa de control vectorial estaba limitado a la zona metropolitana, por lo cual existía desigualdad en la atención a las comunidades y se planteó como primera línea de trabajo formar cuatro estratos estructurales. Norte, Sur, Este y Oeste se tomó como punto de referencia la comunidad Cerritos Blancos ubicada en las coordenadas geográficas de Latitud 9º56”15’ y de longitud 69º26”15’ya que cumplía con el criterio que al menos el 70% de la superficie territorial de cada parroquia formara parte del eje cartesiano formado por las coordenadas geográficas, al trazar los ejes cartesianos Este-Oeste y Norte- Sur, dando como resultado un croquis con cuatro zonas bien diferenciadas.
El diseño muestral partió de un muestreo polietápico en tres etapas: muestreo: aleatorio estratificado, sistemático de arranque aleatorio y en tercera fase un muestreo no probabilístico intencional de las viviendas, quedando la muestra constituida finalmente en 3500 viviendas que fueron encuestadas en cada estrato estructural conformado: en el norte 1200 viviendas, en el sur 100, Este 700 y en Oeste 1500 viviendas.
Los indicadores de dengue en el Municipio indicaban que la aplicación de programa de control vectorial como modelo único de acción, enfocado a la aplicación de estrategias verticales ( colocacion de larvicidas, tanques de agua, fumigación ), sin considerar los factores de riesgo para la transmisión local, no habían dado los resultados esperados por lo que en la investigación se propuso establecer la metodología de estratificación epidemiológica por indicador ponderado para lograr la homogenización territorial en cuanto a las variables intervinientes y así generar nuevos modelos explicativos de transmisión de la enfermedad con los cuales diseñar programas de vigilancia y control de la transmisión del dengue en el Municipio Juan Guillermo Iribarren del estado Lara.
Para realizar esta estraficación epidemiológica se utilizaron dos indicadores: proporción de dengue y deficiencia en el suministro de agua a las viviendas, se realizó una normalización de los indicadores y se obtuvo el indicador global de cada zona estructural, permitiendo hacer una reorganización territorial del Municipio Juan Guillermo Iribarren y conformado finalmente por dos estratos geo epidemiológicos I y II respectivamente.
En este estudio se manejaron básicamente variables categóricas y para su análisis estadístico se utilizó contraste de proporciones para la comparación de frecuencias y para establecer la asociación o independencia entre las variables el estadístico chi2. Para medir el grado o fuerza de asociación entre las variables se utilizó la razón de Odds (OR) y sus intervalos de confianza de 95%. El análisis Multivariante, para el estudio del ajuste del modelo teórico que define la prevalencia del dengue en la comunidad se modeló la variable dependiente dengue (Y) y las n variables explicativas o independientes, para obtener para cada estrato los modelos finales mas parsimoniosos, utilizando un método de regresión por pasos RESULTADOS Y DISCUSION La prevalencia de dengue en el Municipio Juan Guillermo Iribarren fue de 10,6% y su distribución osciló entre 13,9% en el estrato Norte a 8,5% en el estrato Oeste, el 76,2% correspondieron a dengue clásico y 23,8% a dengue hemorrágico, resultados que coincide con lo encontrado en la zona metropolitana de Maracay, estado Aragua de Venezuela, por Barrera et al, (2000) que reportó 75,5% de dengue clásico y 24,5% dengue hemorrágico, durante el período 1993-98.
El deficiente suministro de agua en las viviendas fue más grave en el estrato Norte con 93,7% y en el Oeste con 65,2%. Al comparar estos resultados con los de la Fundación para el Desarrollo de la Región Centroccidental de Venezuela (FUDECO), se aprecia una diferencia con respecto al estrato Norte 77,43 %, pero coincide para el estrato Oeste 66,7%.
La metodología de estratificación epidemiológica en Venezuela y Latinoamérica para el estudio de dengue, ha sido abordada por varios investigadores Barrera et al, 2000, estratificó una ciudad hiperendémica en dengue hemorrágico (Maracay, Venezuela), Botinelli et al, (2002), en la ciudad de Corrientes, Argentina y Alfaro et al, (2002) Perú. En nuestra investigación la estratificación epidemiológica por indicador ponderado, mostró que la estratificación disminuyo las diferencias dentro de los estratos y las hizo más evidentes entre estratos.
En el análisis bivariado, con respecto al género, la mujer tiene dos veces más riesgo de enfermar por dengue que el hombre en ambos estratos (ORc=2,3 (IC95%=1,4 – 3,7) p=0,001) para el estrato geo epidemiológico I, y ORC=2 (IC95%=1,6 – 2,7) p=0,001 para el estrato II. Los estudios plantean que las diferencias encontradas están relacionadas con la exposición de los grupos poblacionales vulnerables a riesgo, coincidimos con Matarama, (2005) quien señaló que la permanencia de la mujer en el hogar debe tomarse en cuenta, pero sin dejar de tener presente que cada día la mujer se incorpora más a la sociedad y al ámbito laboral al igual que el hombre.
El dengue es una enfermedad de la infancia en varias partes del mundo, actualmente los estudios reportan cambios en el patrón epidemiológico, con incremento progresivo de la incidencia desde los grupos de edad de la infancia hacia los adolescentes, adultos jóvenes y en menor cuantía a los adultos mayores, lo que viene ocurrido desde los 80 en América del Sur y Sudeste Asiático con alta asociación de la prevalencia de dengue a medida aumentaba la edad (Guha-Sapir y Schimmer, 2005).Este proceso ha sido lento en el Municipio, los resultados señalan que en ambos estratos el grupo de ≤ de 29 años aumenta el riesgo en el estrato I en 28,7 veces y de 17,3 veces en el estrato II, en comparación con los otros grupos de edad, con asociación significativa (ORc=28,7 (IC95%=16,1 – 51,1) p<0,001) y ORc=17,3 (IC95%=12,8 – 23,4) p<0,001 respectivamente, resultados que coinciden con lo plantado por (Rubio et al,2011) y Torres (2002).
Con respecto al análisis de la cobertura del saneamiento ambiental, en el estrato geo epidemiológico I el ORc=1,4 (IC95%=0,8 – 2,1) p=0,28 no se encontraron diferencias significativas entre los individuos que viven en las viviendas con deficiente cobertura de saneamiento ambiental comparados con los que tienen buen saneamiento ambiental, mientras que en el estrato II estas diferencias si fueron significativas el ORc= 1,4 (IC95%=1,1-1,8) p=0,013, en este sentido, la OMS incluyo el siguiente principio: ”Hay que trabajar en la eliminación de las condiciones socio ambientales que favorecen la proliferación del vector”, aludiendo la forma deficiente en la cobertura en el saneamiento ambiental de la América Latina. (Rodríguez, 2002).
Las medidas preventivas aplicadas a las larvas la principal medida usada por el programa de control de vectores Aedes aegypti en el Municipio Juan Guillermo, el estudio revelo que 10,3% [ORc=1,2 (IC95%:0,7-2); p=0,4161] y el 13% [ORc=1,6 (IC95%:1,3-2); p<0,001] de los individuos del estrato geo epidemiológico I y II respectivamente pero comparativamente solo en el estrato II fue estadísticamente significativo.
Al estudiar los focos de Aedes aegypti encontramos que las viviendas con presencia de focos Aedes aegypti la morbilidad por dengue fue 12,8% en ambos estratos geo epidemiológicos con valores de [ORc=2,2 (IC95%:1,3-3,6) p = 0,003] y [ORc=1,5 (IC95%:1,2-1,9) p=0,002], para los estratos geo epidemiológicos I y II respectivamente, los focos de Aedes aegypti en las comunidades se ha encontrado asociado a la prevalencia de dengue, así lo reportan varios autores en México, Cuba y Brasil, resultados que coinciden con nuestros hallazgos.( Cordeiro, et al 2011;Espinoza, 2002 y Pérez et al, 2003).
A partir del modelo teórico diseñado, se encontraron variables de confusión en ambos estratos geo epidemiológicos, en el estrato geo epidemiológico I, la variable tiempo de almacenamiento de agua en la vivienda y la edad sobrestimaron el riesgo de enfermar por dengue, En el estrato geo epidemiológico II, la variable condición del recipiente para almacenar agua en la vivienda fue confusora sobreestimando la valoración de riesgo de enfermar por dengue y la variable edad fue confusor en presencia de la variable focos de Aedes aegypti y cobertura de saneamiento ambiental subestimando la valoración de riesgo de enfermar por dengue coincidiendo con el modelo teórico propuesto.
Finalmente, es importante resaltar que el modelo final obtenido para cada uno de los estratos tienen factores de riesgo de dengue incluidos en ellos que son comunes y factores diferentes lo que confirma que el modelo teórico funciona distinto entre los estratos epidemiológicos, lo que obedece a características micro locales particulares de cada uno de los estratos estudiados en el Municipio Juan Guillermo Iribarren del estado Lara.
CONCLUSIONES 1. En las zonas estructurales del Municipio Juan Guillermo Iribarren, estado Lara, los factores de riesgo de transmisión de dengue están asociados a la dinámica de factores ambientales, tales como: distribución del agua de la vivienda, saneamiento ambiental, medidas preventivas aplicadas a las larvas, cobertura de saneamiento básico y los focos de Aedes aegypti, que le dan a la enfermedad un patrón de distribución propio del ecosistema urbano, potenciando la prevalencia de dengue, lo que es debido a: • Deficiencias del saneamiento ambiental, sobretodo la irregularidad en el suministro de agua, el cual es más acentuado en el estrato Norte (93,7%) y Oeste (65,2%), lo que impacta negativamente en el programa control de Aedes aegypti.
• La prevalencia se mantuvo en 10,6%, con variaciones en los diferentes estratos estructurales, pero con mayor impacto en el estrato Norte donde alcanzó 13,9%.
• Nuestros resultados señalan que la aplicación de larvicida (abate) como medida de prevención y control del vector Aedes aegypti, fue deficiente en los estratos estructurales.
2. Nuestro estudio muestra el mantenimiento de la prevalencia de la enfermedad en el Municipio, otorgándole a su transmisión un carácter complejo, debido a que los estratos del mismo son heterogéneos (diferente dinámica y estructura de la población, variabilidad en las condiciones de los servicios públicos, en las condiciones sociales y geo-ecológicas, entre otras).
3. Desde el punto de vista metodológico este estudio confirma la pertinencia de la metodología de estratificación epidemiológica de riesgo, como una alternativa factible para realizar la normalización de indicadores en el Municipio, lo que permitió desagregar su territorio en unidades de análisis con cierta homogeneidad, al considerar variables con mejor peso epidemiológico en la transmisión de la enfermedad (prevalencia de dengue y la distribución de agua), lo que permitió. finalmente la agregación de las zonas estructurales del Municipio en dos territorios: Estrato geo epidemiológico I y Estrato geo epidemiológico II).
4. La estratificación logró disminuir las diferencias dentro de los estratos, lo que mejoró la comparación de las unidades territoriales, facilitando la identificación de factores de riesgo para el mantenimiento de la transmisión de la enfermedad y su prevalencia en cada estrato. La identificación de los factores de riesgo a lo interno de cada estrato, permitió analizar con más precisión las diferencias entre ellos, lo que llevaría en el caso de querer poner en marcha medidas de control y prevención a afinar las estrategias (rapidez y eficacia) según las características de los estratos conformados.
5. Nuestro estudio identifico factores de riesgo de DF/DH asociados con la prevalencia de dengue para cada estrato epidemiológico: • La presencia de criaderos de larvas del vector Aedes aegypti en la vivienda y peri domicilio, el género femenino y la edad de < 29 años fueron factores comunes.
• En el estrato geo epidemiológico I, además de los comunes influyeron el desconocimiento sobre la transmisión de dengue, el tiempo de almacenamiento del agua en la vivienda por un periodo mayor a 5 días y la condición de recipiente destapado.
• En el estrato geo epidemiológico II, influyeron el contacto hombre–vector, la deficiente cobertura del saneamiento ambiental y deficiente medida preventiva aplicada a las larvas.
• Para ambos estratos geo epidemiológicos, la presencia de criaderos de larvas del vector Aedes aegypti en la vivienda y peri domicilio, género femenino y la edad de < 29 años.
6. En nuestro estudio valoramos los factores de confusión y modificación y encontramos variables ejerciendo efectos sobre las variables determinantes de la prevalencia de dengue en cada estrato geo epidemiológico, sobrestimando o subestimando los resultados. Estas variables fueron: • En el estrato geo epidemiológico I: El tiempo de almacenamiento de agua en la vivienda y la edad.
• En el estrato geo epidemiológico II: La edad, y la condición del recipiente para almacenar agua en la vivienda, comportándose esta última además como modificadora de efecto.
7. Los resultados de nuestra investigación mediante el análisis multivariado (regresión logística) nos permitió identificar los modelos finales de cada estrato geo epidemiológico, profundizando en el conocimiento de las asociaciones de los factores de riesgo determinando el aporte relativo de cada uno de ellos, con la variable respuesta (dengue) y además permitió comprender la complejidad de las asociaciones con la prevalencia de la enfermedad. Estos factores de riesgo que integraron el modelo final fueron: • En el estrato geo epidemiológico I: tiempo almacenamiento del agua en la vivienda.
• En el estrato geo epidemiológico II: el género, las medidas preventivas aplicadas a las larvas, la cobertura del saneamiento ambiental.
• Finalmente, en ambos estratos geo epidemiológicos participaron: la presencia de criaderos de larvas del vector Aedes aegypti, la edad de 1-29 años y focos de Aedes aegypti.
8. Los programas de control de la enfermedades metaxénicas, tienen sus objetivos centrados en la lucha antivectorial, sin embargo, los planes y estrategias generales no se centran en los determinantes del ecosistema urbano, o de la dinámica de transmisión de la enfermedad, de acuerdo a la realidad de cada país, y más específicamente al ámbito geográfico local, quedando demostrado, que las medidas de control y prevención son limitadas y presentan fallas, no funcionado correctamente entre países y entre distintas zonas de los países por las diferentes características medioambientales, socioculturales, y educacionales e implicación activa de la población, lo que ha permitido el mantenimiento de zonas endémicas de dengue.
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