Evolución de la resistencia a la insulina tras cirugía bariátrica en pacientes con obesidad mórbida
- Autores: Rosa Cámara Gómez
- Directores de la Tesis: José Luis Ponce Marco (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2008
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Joaquín Ortega Serrano (presid.), José Francisco Martínez Valls (secret.), Francisco Javier Tebar Massó (voc.), Alejandro Espí Macías (voc.)
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
La obesidad es una enfermedad crónica, cuya prevalencia está aumentando. Empeora la calidad de vida de los pacientes y aumenta el gasto sanitario. La elevada morbimortalidad que presenta se debe a las enfermedades cardiometabólicas asociadas, muchas de ellas relacionadas con la resistencia a la insulina (RI). La pérdida de peso puede aumentar la sensibilidad a la insulina y disminuir las consecuencias adversas de la obesidad. Hasta la introducción de la cirugía bariátrica era muy difícil lograr pérdidas ponderales importantes y mantenidas en pacientes con obesidad mórbida. Desde 1996 se realiza este tipo de cirugía en el Hospital Universitario La Fe pero hasta la actualidad no se habían analizado los resultados de la misma.
Aunque existen estudios sobre los efectos de la cirugía bariátrica sobre la diabetes mellitus (DM) sólo algunos de ellos se han realizado de forma controlada y con un nivel alto de evidencia. Tampoco hay estudios concluyentes donde se analicen los efectos sobre la RI del tratamiento quirúrgico según existan o no alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.
Objetivos: Definir si la cirugía bariátrica realizada en el Hospital Universitario La Fe es útil para tratar la obesidad mórbida, cuantificando la pérdida ponderal y analizar la evolución de la RI medida mediante el índice HOMA. Determinar, además, si hay diferencias en los resultados analizados entre pacientes con y sin alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.
Pacientes y método: Estudio prospectivo de 70 mujeres y 25 hombres (edad: 41,5+10,4 años) con obesidad mórbida (IMC: 50,1+ 7,7 kg/m2) tratados con cirugía bariátrica entre Enero de 2001 y Diciembre de 2005 y seguidos, al menos durante 1 año, en la consulta de Endocrinología del Hospital Universitario La Fe. A todos se les realizó gastroplastia vertical con bypass intestinal por el mismo cirujano. Antes del tratamiento quirúrgico se midieron las variables antropométricas (talla, peso, cirunferencias de cintura y cadera), se calculó el índice de masa corporal (IMC) y se cuantificó la grasa corporal mediante impedancia bioeléctrica tetrapolar (Bodystar® 1500). Tras ayuno de 12 horas se determinaron las concentraciones plasmáticas de glucosa, insulina, péptido C, HbA1c, creatinina y leptina. Cuando el paciente no estaba diagnosticado de DM tipo 2, y la glucemia basal era < 126 mg/dl, se realizó una sobrecarga oral de glucosa (SOG). La RI se calculó mediante el índice HOMA según la fórmula de Matthews y col.: [insulina(μU/ml) x glucosa (mmol/l)/22,5]. Se consideró que existía RI cuando el índice HOMA era ≥ 3,8. Después de la cirugía se hizo seguimiento de todos los enfermos a los 3, 6 y 12 meses. En cada visita se repitieron los estudios clínicos y analíticos, excepto la SOG, y se calculó el índice HOMA.
Resultados: Antes de la cirugía había diferencias significativas (p<0.001) entre hombres y mujeres respecto a todos los parámetros antropométricos analizados excepto para IMC. El índice HOMA era > 3,8 en el 68,4% de obesos y significativamente mayor en hombres que en mujeres (11,1 vs 7,1 ,p>0,05). La edad media de las mujeres también era superior respecto a la de los hombres (43,1 vs 37,4 p<0,05).
Durante el primer año tras la cirugía se produjo una pérdida de 43,8+8,7 kg de peso. El porcentaje de exceso de peso perdido fue de 68% y el porcentaje de IMC perdido (%IMCP) de 66,4% (32,6% durante los 3 primeros meses postcirugía). El perímetro de cintura, pero no el de cadera, disminuyó de forma significativa (p<0,001) durante todo el seguimiento. El porcentaje de grasa corporal también se redujo de forma significativa (p<0,001). Las mujeres, pero no los hombres, que presentaban mayor porcentaje de grasa al final del seguimiento eran las de mayor edad y las que mantenían el índice HOMA más elevado. El índice HOMA disminuyó sólo de forma significativa (p<0,01) durante los primeros 6 meses tras la cirugía. A los 6 meses de seguimiento era de 2,4+1,5 y a los 12 meses era de 2,1+1,9.
El 31,6% de pacientes presentaba DM tipo 2 (el 7,4% se diagnosticó por SOG). La edad (p<0.05), el perímetro de cintura (p<0,05) y el índice HOMA (p<0.01) de los pacientes diabéticos eran mayores que los de los obesos con tolerancia normal a la glucosa (TNG). No se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de grasa corporal ni en los niveles plasmáticos de leptina entre los grupos estudiados.
El %IMCP fue similar entre los grupos estudiados aunque los enfermos con normoglucemia perdieron más peso durante los últimos 6 meses de seguimiento llegando a ser la diferencia casi significativa a los 12 meses (p: 0,06). La grasa corporal disminuyó en todos los grupos pero sólo los pacientes con TNG llegaron a tener un porcentaje de grasa corporal próximo a la normalidad al final del seguimiento. El descenso de niveles de glucosa e insulina se produjo fundamentalmente durante los 3 primeros meses tras la cirugía en todos los grupos. El índice HOMA al final del seguimiento era de 1,4+0,7 en obesos con TNG y de 3+2,4 en diabéticos (p<0,001). No se evidenciaron diferencias significativas respecto a la concentración plasmática de leptina al final del seguimiento.
Conclusiones: 1.- La gastroplastia vertical con bypass intestinal realizada en el Hospital Universitario La Fe consigue una rápida y cuantiosa pérdida de peso en el 100% de pacientes al año de la cirugía. 2.- La sobrecarga oral de glucosa detecta un 23% de pacientes con DM tipo 2 ignorada; por ello, sería recomendable incluir esta prueba en el estudio realizado a los enfermos con obesidad mórbida. 3.- El 68,4% de pacientes con obesidad mórbida presentan RI; al año del tratamiento quirúrgico sólo el 10,5% mantienen la RI. 4.- La RI disminuye tras la cirugía a pesar de persistir un IMC elevado. 5- La DM tipo 2 desaparece en el 91% de pacientes tras la cirugía bariátrica, mejorando en el resto el control metabólico. 6.- La RI y el porcentaje de grasa corporal disminuyen en diabéticos sólo durante los 6 primeros meses tras la cirugía; en obesos sin alteraciones del metabolismo hidrocarbonado sigue disminuyendo hasta los 12 meses de seguimiento. 7.- La sensibilidad a la insulina se normaliza a los 12 meses de seguimiento en el 98% de obesos con normoglucemia pero sólo en el 76,9% de los pacientes diabéticos. 8.- Los pacientes diabéticos mantienen un porcentaje mayor de grasa corporal al final del seguimiento. Este tejido adiposo podría ser el responsable de que el porcentaje de pacientes con RI tras la cirugía sea mayor en los diabéticos.
