Utilidad de la ecografía con contraste en la localización de lesiones paratiroideas en pacientes con hiperparatiroidismo primario
- Autores: Paola Andrea Parra Ramírez
- Directores de la Tesis: Cristina Álvarez Escolá (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2018
- Idioma: español
- Número de páginas: 102
- Tribunal Calificador de la Tesis: María del Carmen Martín Hervás (presid.), Alejandro Castro (secret.), Concepción Blanco Carrera (voc.), Inés Castro Dufourny (voc.), Sergio Donnay Candil (voc.), Virginia Martín Borge (voc.), María Paz de Miguel Novoa (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
- Resumen
Antecedentes: El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es una entidad relativamente frecuente que ha aumentado su incidencia en los últimos años;hasta en cinco veces, en relación con un diagnóstico más temprano y una tendencia al envejecimiento de la población. Se caracteriza por la secreción autónoma y no regulada de hormona paratiroidea (PTH) por parte de una o varias glándulas paratiroides, que resulta en una pérdida de la homeostasis normal del calcio. El diagnóstico se realiza cuando existen concentraciones séricas elevadas de PTH con niveles de calcio normal o elevado en ausencia de otras causas que justifiquen la elevación de la PTH. El tratamiento más óptimo es el quirúrgico mediante la extirpación de la glándula patológica. Los dos abordajes quirúrgicos utilizados son la paratiroidectomía con exploración cervical de las cuatro glándulas y la paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI). Dado que entre el 80 y 85% de los pacientes con HPTP solo existe una glándula patológica (adenoma único), en los últimos años, han ganado terreno las técnicas quirúrgicas menos invasivas. En este contexto, ha adquirido cada vez más relevancia el estudio topográfico prequirúrgico con pruebas de imagen.
Teniendo en cuenta que no existe una prueba de imagen totalmente sensible, que en ocasiones existen resultados discordantes, que en hasta un 18% de los pacientes resultan negativas y que por otra parte existen varios estudios que demuestran la superioridad de la ecografía cervical con contraste (ECC) en la detección de lesiones paratiroideas; decidimos evaluar su utilidad en la localización de estas lesiones en pacientes con HPTP en nuestro medio.
Objetivos del estudio: Evaluar la sensibilidad de la ECC para localizar lesiones paratiroideas en pacientes con HPTP con respecto a las técnicas habitualmente utilizadas.
Como objetivos secundarios establecimos: - Evaluar la concordancia entre las pruebas de imagen según la localización anatómica de la lesión por cuadrante y lateralidad.
- Describir el comportamiento de las pruebas de imagen según el tamaño de la lesión paratiroidea.
- Determinar si existe asociación entre el antecedente de enfermedad nodular tiroidea y el resultado de las pruebas de imagen.
Material y métodos: Entre diciembre de 2013 y diciembre de 2017, 45 pacientes consecutivos (7 varones y 38 mujeres) con diagnóstico confirmado de HPTP e indicación quirúrgica fueron estudiados en las consultas externas del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario La Paz de Madrid, según la práctica clínica habitual. Utilizamos técnicas de imagen de primera línea [una gammagrafía Tecnecio-99m (99mTc) Sestamibi/SPECT y una ecografía cervical de alta resolución (ECAR)], añadiendo la ECC como técnica de localización, todas ellas solicitadas en paralelo.
Los criterios de inclusión fueron: edad superior a 18 años, pacientes con diagnóstico bioquímico de HPTP definido por hipercalcemia (valores calcio sérico mayores del límite superior del laboratorio -10,2 mg/dl- de nuestro hospital), PTH intacta elevada (≥ 65 pg/ml), indicación de tratamiento quirúrgico y capacidad para otorgar el consentimiento informado.
Se excluyeron las mujeres embarazadas o con lactancia materna, pacientes con hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal crónica moderada (filtrado glomerular ≤ 30 ml/min) o déficit de vitamina D (<10 ng/ml), hiperparatiroidismo recurrente o persistente (intervenidos previamente con paratiroidectomía), pacientes con otras causas de hipercalcemia (hipercalcemia hipocalciúrica familiar, hipertiroidismo no controlado, insuficiencia adrenal, hipercalcemia tumoral o de origen farmacológico y enfermedades granulomatosas), antecedente de alergia al medio de contraste (SonoVue®) ocontraindicaciones para su uso (síndrome coronario reciente, insuficiencia cardiaca clase funcional III/IV de la AHA, hipertensión pulmonar grave) y aquellos pacientes que el investigador consideró no candidatos de estudio por sus comorbilidades.
Como hipótesis de trabajo planteamos la superioridad de la ECC en la detección de lesiones paratiroideas en pacientes con HPTP, comparada la gammagrafía 99mTc Sestamibi/SPECT.
Se llevó a cabo un estudio de validez diagnóstica donde la ECC fue evaluada teniendo como estándar de referencia los hallazgos en la anatomía patológica, siendo esta comparación independiente y ciega. Sólo fueron incluidos en el análisis los pacientes a quienes se les aplicó el estándar de referencia (anatomía patológica). Se estimó un tamaño mínimo de la muestra de 21 pacientes para detectar una diferencia en la sensibilidad del 28% respecto a la gammagrafía paratiroidea, con un nivel de confianza del 95%, una potencia del 80% y asumiendo una pérdida del 5% de los pacientes.
Las pruebas de imagen fueron programadas según la disponibilidad de cada uno de los servicios implicados. La gammagrafía99mTc Sestamibi/SPECT y la ECAR fueron interpretadas por los diferentes Especialistas en Medicina Nuclear y Radiología siguiendo la práctica clínica habitual. La ECC fue realizada por un único radiólogo experto. Todos los facultativos desconocían el resultado de las otras pruebas solicitadas.
Con la ECAR modo B se valoró el tiroides y paratiroides utilizando los ecógrafos de marca Toshiba Aplio con un transductor lineal multifrecuencia PLT-805 AT (6,6-9 MHz) o un Samsung RS80A Prestige con transductor lineal L3-12A (3-8 MHz), con el paciente en posición supina y el cuello extendido.
Cuando fue posible identificar una lesión paratiroidea se procedió a una evaluación con Doppler color para caracterizar la microcirculación y perfusión.
La gammagrafía fue realizada con una gammacámara General Electric, con doble cabezal y equipada con colimador de alta resolución. En todos los pacientes se realizó un estudio tomográfico SPECT cervical.
Para la ECC se utilizó un ecógrafo marca Phillips iU22 con transductor lineal multifrecuencia L9-3 (3-9 MHz), con el paciente en posición supina y el cuello extendido. El medio de contraste, SonoVue® (Rovi-Bracco Imaging S.p.A Inc., Milán, Italia), fue administrando en un bolo intravenoso de 2,4 ml para cada hemicuello seguido de un bolo de 10 ml de Suero Fisiológico 0.9% mediante un catéter periférico cubital. Se realizó una evaluación dinámica mediante la grabación de un video de mínimo 3 minutos para cada hemicuello, incluyendo cortes axiales y coronales, que fue revisado en forma independiente a las pruebas de imagen previas.
En las pruebas donde se detectó una lesión paratiroidea se incluyeron los siguientes datos: hallazgo de adenoma único, adenomas múltiples o ausencia de lesión; lateralización del adenoma paratiroideo (derecho o izquierdo) y cuadrante de localización del adenoma paratiroideo (superior e inferior).
Los pacientes que cumplieron criterios quirúrgicos y aceptaron dicha opción terapéutica fueron remitidos al Servicio de Cirugía General u Otorrinolaringología de nuestro hospital. Se utilizaron los criterios de Irvin (descenso mayor del 50% de la PTH al comparar la medición antes de la incisión con la medición 10-15 minutos después de retirar el adenoma) para valorar la PTH intraoperatoria en las intervenciones que lo precisaron.
Durante el período que abarcó el estudio, el seguimiento fue realizado en las consultas externas por el servicio de Endocrinología y Nutrición.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SAS® 9.3. SAS Institute Inc.
Cary. NC, USA, incluyendo un análisis descriptivo y análisis de concordancia (índice Kappa). Para establecer la asociación entre variables cualitativas y proporciones se utilizó el estadístico de Chi-cuadrado de Pearson (c2). Se consideró un resultado estadísticamente significativo cuando el grado de significación presente una p<0.05.
Este estudio siguió las normas de buena práctica clínica y los principios éticos para la investigación médica sobre humanos, respetado el principio de autonomía. El protocolo fue aceptado por la Comisión de Investigación y el Comité Ético del Hospital Universitario La Paz, con un informe favorable el 30 de septiembre de 2013.
Resultados: En total, 29 pacientes fueron intervenidos; 7 varones y 22 mujeres con una media de edad de 55.1 ± 12.1 años y 59.8 ± 13.3 años respectivamente.
En nuestros datos obtuvimos un porcentaje de mujeres afectas del 76%, con una relación mujer: hombre de 3:1 y una tendencia de mayor presentación en mujeres postmenopáusicas. Además, nuestros pacientes se caracterizaron por tener una alta prevalencia de enfermedad nodular tiroidea concomitante (65.5%). Las manifestaciones clínicas más frecuentes del HPTP fueron la nefrolitiasis (28%) y la osteoporosis (el fémur estaba comprometido en 28% de los casos y la columna lumbar en el 24%).
El valor promedio de calcio sérico preoperatorio fue 11± 0.4 mg/dl y los valores de PTH presentaron una mediana de 95 pg/ml (Rango intercuartílico 75-127).
La media de la calciuria preoperatoria fue de 327,8±187,5 mg/24 horas.
El 69% de los pacientes recibieron suplementación con vitamina D previa a la intervención quirúrgica, manteniendo valores de 25-hidroxivitamina D mayores de 20 ng/ml en el 75.9% de los casos.
La aproximación mínimamente invasiva (PMI) fue considerada en 17 pacientes (58.6%) mientras que 12 pacientes (41,4%) fue desestimada, por las siguientes razones: 3 pacientes requirieron tratamiento quirúrgico tiroideo concomitante, en 2 pacientes hubo discordancia entre las técnicas de localización, 5 pacientes tuvieron las 3 pruebas de imagen negativas, 4 de ellos requirieron tratamiento quirúrgico del tiroides. En dos pacientes se encontraron 2 adenomas paratiroides, uno de ellos requirió también cirugía tiroidea. El descenso medio de la PTH intraoperatoria fue de 75.11% ± 11.4.
En el estudio anatomopatológico de las glándulas extirpadas en los 29 pacientes, todos correspondieron a adenomas paratiroideos. En todos los pacientes intervenidos se encontró alguna glándula patológica. No hubo casos de adenomas ectópicos.
En total se documentaron 31 adenomas paratiroideos dado que dos pacientes (6.8%) presentaron adenomas bilaterales: 4 adenomas tenían localización superior derecha, 6 superior izquierda, 11 inferior derecha y 6 inferior izquierdo.
El peso de las glándulas extirpadas osciló entre 0.1 y 4 gramos con una media de 0.76 ± 0.8 gramos.
El tamaño medio de las paratiroideas extirpadas fue de 1.6 ± 0.6 cm, distribuidos de la siguiente forma: 12 lesiones (39%) tenían un tamaño entre 0.3 -1.3 cm, 16 lesiones (51%) entre 1.4 - 2.4 cm y 3 lesiones (10%) entre 2.5 - 3.5 cm.
Mediante la realización de ECC, se documentaron lesiones paratiroideas en 18 pacientes y en 2 de ellos se informó la presencia de doble adenoma; en contraste con los 14 pacientes identificados con la ECAR. La gammagrafía detectó glándulas patológicas en 21 pacientes.
La sensibilidad de la ECC para la detección de lesiones paratiroideas fue de 62.1% (IC 95% 42.3- 79.3), similar a la ECAR (48.3%, IC 95% 29.4-67.6, p=0.1) y a la de la gammagrafía paratiroidea (72.4%, IC 52.7-87.3, p= 0.74).
La totalidad de los casos de adenomas dobles (2 casos) confirmados con anatomía patológica, pudieron ser detectados con la ECC. La gammagrafía paratiroidea no identificó ninguno de los casos de adenomas dobles y la ECAR sobreestimó su presencia (falsos positivos por adenopatías).
La sensibilidad aumentó al 82.7% (IC95% 63.5-93.4) cuando se utilizaron conjuntamente los resultados de la gammagrafía y la ECC. Al utilizar las tres pruebas conjuntamente (gammagrafía, ECAR, ECC), la sensibilidad no se modificó del valor anterior.
La gammagrafía y la ECC tuvieron similar concordancia en lateralidad con la anatomía patológica con un cociente Kappa de 0.47 (p <0.005). Sin embargo, la ECAR tuvo menor capacidad de discriminación de la lateralidad. En cuanto al cuadrante de localización de la glándula patológica, las tres técnicas tuvieron una débil concordancia con el resultado de anatomía patológica (p> 0.05).
No se encontró asociación entre el tamaño de la lesión paratiroidea y los hallazgos de las tres pruebas diagnósticas (p>0.05). La media del tamaño de los adenomas que no fueron identificados por ninguna de las pruebas de imagen fue 1.15 cm, con un mínimo de 0.3 cm y un máximo de 2 cm.
Tampoco se encontró asociación entre la presencia de enfermedad nodular tiroidea concomitante (x2=1.06; p=0.3) o antecedente de cirugía cervical (x2 =0.32; p=0.56) con los resultados de las diferentes técnicas de imagen.
No se presentaron efectos adversos con el medio de contraste monográfico.
Conclusiones: En nuestro estudio, la ECC no fue más sensible para localizar las lesiones paratiroideas que la ECAR y la gammagrafía 99mTc Sestamibi/SPECT. Sin embargo, la ECC identificó la totalidad de los casos de adenomas múltiples y discriminó adecuadamente entre los ganglios linfáticos y las glándulas paratiroideas patológicas.
Son necesarios estudios multicéntricos que permitan validar la utilidad esta técnica prometedora.
