Resumen de Multicomponent exercise program and functional capacity in institutionalized frail and cognitive impairment nonagerians
La fragilidad es un síndrome asociado al envejecimiento que se caracteriza por un deterioro en la reserva funcional y en la resistencia a estresores debido a cambios que afectan a varios aparatos y sistemas. En la actualidad es reconocida como una entidad altamente prevalente, distinta de la discapacidad y la comorbilidad, que incrementa la vulnerabilidad de los ancianos a eventos clínicamente relevantes, incluyendo deterioro funcional, caídas e institucionalización. Uno de los conceptos clave que subyace al síndrome de la fragilidad es la sarcopenia (pérdida de masas muscular, fuerza y función muscular asociada al envejecimiento). Uno de los principales factores precipitantes de la sarcopenia es la inactividad física que causa un deterioro global en la capacidad funcional y acaba desencadenando habitualmente fragilidad. En el diagnóstico de fragilidad se incluyen deterioro den parámetros físicos tales como una velocidad de la marcha enlentecida. Cansancio, baja resistencia, baja actividad física y una fuerza de presión disminuida. Junto con la sarcopenia, la infiltración grasa del músculo esquelético, que se valora mediante la atenuación del tejido muscular, se asocia con un riesgo elevado de pérdida de movilidad en ancianos.
Con el envejecimiento, la potencia muscular se deteriora más precozmente que la fuerza muscular. En poblaciones ancianas, la potencia muscular se correlaciona de forma más significativa con la realización de pruebas funcionales que la fuerza muscular. Esta pérdida de potencia se asocia directamente con una reducción en la movilidad y en la capacidad de realizar actividades básicas o instrumentales de la vida diaria. Las mediciones de fuerza y de potencia deben acompañarse de otro tipo de parámetros conocidos como mediciones de capacidad funcional. Son muy útiles en la valoración de la fragilidad y frecuentemente y frecuentemente se asocian con movilidad (p. e. velocidad de la marcha, TUG, fuerza de presión). El conocimiento de las asociaciones entre la potencia, fuerza y masa muscular y la capacidad funcional puede mejorar las recomendaciones de prescripción de ejercicio en el anciano frágil.
El deterioro cognitivo leve (DCL) es un estado transicional entre el envejecimiento cognitivo normal y la demencia precoz. El deterioro cognitivo se ha relacionado de forma estrecha con la fragilidad ya que ambas entidades comparten mecanismos fisiopatológicos y consecuencias a corto y medio plazo (p.e. hospitalizaciones, incidencia de caídas, discapacidad, institucionalización y muerte). Es bien conocido que los pacientes con demencia presentan algunos de los síntomas característicos del fenotipo de fragilidad tales como una velocidad de la marcha disminuida y una actividad física reducida. No obstante, la presencia de diferencias o similitudes en parámetros físicos en el anciano frágil con o sin deterioro cognitivo asociado no ha sido estudiada. Estas diferencias pueden ser particularmente evidentes mediante la realización de pruebas duales.
Dado que los parámetros físicos están relacionados con el síndrome de la fragilidad, la actividad física es uno de los componentes más importantes en la prevención y tratamiento de este síndrome. Los estudios previos sobre ejercicio físico en frágiles han demostrado que los programas de ejercicio multicomponente y especialmente el ejercicio de fuerza, constituyen las intervenciones más relevantes en retrasar la discapacidad y otros eventos adversos asociados al síndrome de la fragilidad. No obstante sólo una pequeña parte de estos estudios se han centrado en los institucionalizados y en los ¿muy ancianos¿ y la mayoría fueron programas de corta duración. Los beneficios de un programa de ejercicio multicomponente (que incluya entrenamiento basado en la potencia, equilibrio y capacidad funcional) en ancianos frágiles nonagenarios e institucionalizados todavía permanece por aclarar completamente. Además, los datos de los efectos de estos programas en el tamaño muscular y en la infiltración grasa muscular son escasos.
La demencia es un síndrome que representa un problema público de salud en relación a su impacto en las AVD y en el deterioro de las funciones ocupaciones y sociales. Con la progresión de la demencia, los ancianos con deterioro cognitivo desarrollan fragilidad, discapacidad y frecuentemente institucionalización. Una de las principales consecuencias negativas de la demencia es el severo deterioro en la actividad física, que se puede atribuir a muchas causas y, entre ellas, al uso de restricciones físicas para prevenir caídas. Estas restricciones se asocian a consecuencias adversas desde el punto de vista fisiológico, físico y social tales como pérdida de libertad y autonomía, humillación, incontinencia, desmoralización, depresión, agresividad, exacerbamiento de la sarcopenia, pérdida de fuerza, deterioro en la capacidad de levantarse y caminar, y de forma global, deterioro funcional y de la calidad de vida. El síndrome de fragilidad, habitualmente presente en los ancianos con demencia, puede acelerar la trayectoria de deterioro en los ancianos con demencia. Las intervenciones con ejercicio físico de fuerza y resistencia ha demostrado mejorar la función cognitiva de los pacientes con demencia. Sin embargo, hasta la fecha ningún estudio ha investigado los efectos de una intervención con ejercicio físico en ancianos frágiles con demencia después del uso a largo plazo de restricciones físicas. Además, se conoce poco los efectos regresivos del cese del entrenamiento en ancianos frágiles con demencia una vez el entrenamiento ha finalizado.
Para investigar los aspectos previamente mencionados, la presente Tesis Doctoral está compuesta de los siguientes estudios y respectivos objetivos. En el artículo de Revisión: Buscar la literatura previa que demuestre que el ejercicio físico es una intervención eficaz en ancianos frágiles; Estudio I: Examinar las diferencias desde el punto de vista neuromuscular y funcional en ancianos frágiles ¿muy viejos¿ con y sin DCL; Estudio II: Investigar los efectos del entrenamiento multicomponente en la potencia muscular, masa y atenuación muscular tisular, riesgo de caídas y resultados funcionales en ancianos frágiles nonagenarios; Estudio III: Examinar los efectos de un programa de ejercicio multicomponente en ancianos frágiles con demencia sobre la fuerza muscular, incidencia de caídas y parámetros funcionales después del uso continuado de restricciones físicas, seguido de 12 y 24 semanas de desentrenamiento.
En el artículo de revisión se mostraron las principales características del síndrome de fragilidad y se revisaron los test funcionales para el diagnóstico. Se analizaron las principales características del entrenamiento de fuerza y sus componentes en el anciano frágil. Se revisaron otros tipos de entrenamiento y el efecto del ejercicio físico en otros dominios de la fragilidad tales como las caídas, deterioro cognitivo y depresión. En el estudio I, 43 ancianos mueres y varones (91.9+-4-1) se clasificaron en tres grupos: frágiles, frágiles +DCL y el grupo no frágil. Se realizaron pruebas de fuerza en miembros superiores e inferiores. Las pruebas funcionales incluyeron Velocidad de la marcha 5 metros, TUG, pruebas duales equilibrio y levantarse de la silla. Se utilizaron cuestionarios para registrar la incidencia de caídas. La masa muscular y la atenuación de la misma se midieron mediante tomografía computarizada. En el estudio II, 24 ancianos (91.9+-4.1) se aleatorizaron a control o intervención (ejercicio multicomponente. En ambos grupos se realizaron mediciones de fuerza, potencia, velocidad de marcha y TUG (con/sin pruebas duales) antes y después. El equilibrio se midió usando las pruebas FICSIT-4. Se midió la capacidad de levantarse de la silla y los datos de incidencia de caídas se recogieron usando cuestionarios. Previamente a las mediciones, se registró la situación funcional mediante la escala Barthel, Se midieron la masa muscular y la infiltración grasa mediante tomografía computerizada. En el Estudio III, se reclutaron 24 ancianos frágiles con demencia (88+5.1 años). Se realizaron pruebas de fuerza, velocidad de marcha y TUG basales y con pruebas duales. Se midió el equilibrio y la capacidad de levantarse de la silla. La situación funcional de los participantes quedó registrada mediante el uso de la escala Barthel. El MMSE fue la prueba utilizada para la medición global de la cognición. Así mismo se examinaron la incidencia de caídas.
Los principales hallazgos del artículo de revisión fueron que los programas de ejercicio multicomponente, y especialmente el entrenamiento de fuerza, constituyen las intervenciones más relevantes para retrasar la descapacidad y otros eventos adversos asociados al síndrome de la fragilidad. Es más, estos programas constituyen intervenciones efectivas en otros dominios de la fragilidad tales como las caídas, deterioro cognitivo y depresión. En el estudio I, el principal hallazgo fue que los ancianos frágiles muy viejos con/sin DCL compartían similares resultados funcionales y neuromusculares. Además los resultados funcionales y la incidencia de caídas se asociaban con la masa muscular, fuerza y potencia. El principal resultado del estudio II fue la mejora significativa observada en el grupo intervención en el TUG basal y con pruebas duales, capacidad de levantarse de la silla, equilibrio y reducción en la incidencia de caídas. El grupo intervención se observó una mejoría de la potencia muscular y de la fuerza. Además, existieron mejorías en el área seccional muscular total y en las fibras musculares de alta densidad en el grupo intervención.
En el estudio III, el principal resultado fue la ausencia de diferencias entre ambos grupos en la mayoría de parámetros funcionales después de 4 semanas de entrenamiento. No se objetivaron diferencias en la velocidad de la marcha 5 metros, TUG, realización de pruebas duales o en el número de levantadas desde la silla, mientras que sí que se objetivó una mejora significativa en las pruebas de equilibrio. Sin embargo, después de la segunda parte del entrenamiento, el grupo intervención necesito de forma significativa menos tiempo para la prueba del TUG y se observó mejoría en la mayoría de las mediciones de fuerza presión, flexión de cadera, extensión de rodilla y fuerza dinámica máxima. Así mismo se objetivó una reducción significativa en la incidencia de caídas. Después de 24 semanas de desentrenamiento se observó un deterioro marcado en la mayoría de los parámetros físicos.
Las conclusiones de la presente Tesis Doctoral fueron las siguientes: (I) Los programas de ejercicio multicomponente son estrategias eficaces para prevenir la discapacidad y otros dominios de la fragilidad tales como las caídas, deterioro cognitivo y depresión. Sin embargo, resulta necesario investigar cuales son los componentes óptimos de un programa de entrenamiento en un anciano frágil para desarrollar guías clínicas específicas de actividad física para esta población diana. (Artículo de revisión). (II) Los ancianos frágiles más envejecidos presentan los mismos resultados funcionales y neuromusculares que aquellos en las mismas condiciones y que asocian DCL (Estudio I). (III) Los programas de ejercicio multicomponente deberían prescribirse de forma rutinaria en ancianos frágiles nonagenarios ya que mejoran significativamente la condición física global de este grupo poblacional (Estudio II). (IV) Una intervención de ejercicio multicomponente mejoró la fuerza muscular, el equilibrio y la marcha en ancianos frágiles con demencia, incluso después del uso continuado de restricciones físicas. Estos beneficios se perdieron después del cese del entrenamiento (Estudio III)
