Resumen de Abscesos cerebrales: Etiología, diagnóstico y tratamiento: Estudio durante los años 1979 a 1990
El pronóstico de los abscesos cerebrales (AC) ha mejorado significativamente en los últimos 15 años. Varios factores han contribuido a reducir la tradicionalmente elevada mortalidad y morbilidad de los AC: a) la tomografía axial computarizada (TAC), permitiendo realizar de manera incruenta el diagnóstico precoz y el seguimiento de los AC, b) el perfeccionamiento de las técnicas microbiológicas, especialmente de los métodos de cultivo para anaerobios, favoreciendo conocimiento del espectro etiológico de los AC y la realización de tratamientos antimicrobianos más correctos y específicos, c) la introducción del metronidazol y las cefalosporinas de tercera generación, ampliando notablemente el arsenal terapéutico de los AC y d) el desarrollo de nuevas técnicas neuroquirúrgicas, especialmente la cirugía estereotáxica, facilitando el abordaje de abscesos profundos y de pequeño tamaño, con extraordinaria precisión y seguridad.
A pesar de estos avances la mortalidad y morbilidad continúa siendo considerable y quedan por aclarar importantes aspectos patogénicos y terapéuticos de los AC. La fisiopatología del absceso, en especial los mecanismos que inician y perpetúan la respuesta inflamatoria, son mal conocidos. La farmacocinética de los antimicrobianos en el material purulento de los abscesos no ha hecho más que empezar, y hasta el tratamiento de elección de los AC está por demostrar. La confirmación de que el tratamiento médico puede conseguir la curación de los AC, añade un elemento más a la ya vieja polémica de que método terapéutico, aspiración o excisión, es superior en tratamiento de os AC.
En 1990, Brian Wispelwey iniciaba una excelente revisión de los abscesos cerebrales con la frase siguiente:
“El absceso cerebral continúa siendo un desafío para la agudeza diagnóstica y la habilidad terapéutica del médico”.
OBJETIVOS.
1. Estudiar los factores predisponentes y la etiología de los abscesos cerebrales en nuestra área geográfica.
2. Analizar los hallazgos morfológicos de la TAC y su utilidad en el diagnóstico y tratamiento de los abscesos cerebrales.
3. Evaluar los resultados obtenidos con los diversos métodos terapéuticos en los pacientes con abscesos cerebrales.
4. Finalmente, valorar la utilidad del protocolo de diagnóstico y tratamiento de los abscesos cerebrales.
CONCLUSIONES 1. Los mecanismos patogénicos de los abscesos cerebrales estudiados son similares a los descritos, en cuanto a su tipo y frecuencia.
2. El correcto procesamiento de las muestras del pus del absceso cerebral, que incluya cultivo para anaerobios, aumenta la sensibilidad para el diagnóstico etiológico.
3. El tratamiento antimicrobiano previo a la toma de muestras del pus del absceso, no reduce de manera significativa la sensibilidad diagnóstica.
4. Los microorganismos más frecuentes han sido el grupo de Streptococcus intermedius y Bacteroides sp. entre los anaerobios, y Proteus sp. y Staphylococcus aureus entre los gérmenes aerobios. En un porcentaje considerable de casos la etiología es polimicrobiana.
5. El aislamiento de patógenos en focos de contigüidad puede tener una especificidad elevada para Proteus sp. en el exudado ótico y para Staphylococcus aureus en la herida quirúrgica.
6. Los síntomas neurológicos predominan sobre los signos sistémicos de infección en los abscesos cerebrales. La presencia inicial de signos neurológicos focales se asocia al desarrollo posterior de secuelas.
7. La tomografía axial computarizada permite analizar las características y localización del absceso cerebral en todos los casos, cuando se realiza con contraste.
8. El tiempo de evolución de los síntomas es de gran utilidad para estimar el estadío del absceso en la imagen tomográfica. Aquellos casos con menos de 14 días de evolución presentaban con mayor frecuencia absceso en fase de cerebritis, y aquellos con más de 14 días presentaban con mayor frecuencia absceso en fase de cápsula.
9. La desaparición de las imágenes patológicas en la tomografía axial computarizada cerebral ocurre con posterioridad a la curación clínica. La persistencia de edema cerebral asociado a las imágenes de realce advierte del riesgo de recidiva.
10. La cefalosporinas de tercera generación asociadas a metronidazo son al menos tan eficaces y seguras como la asociación de penicilina G y cloranfenicol. Las diferencias etiológicas encontradas dependiendo del foco primario de infección, determinan la elección del tratamiento empírico inicial.
11. La duración del tratamiento antimicrobiano debe tener una duración mínima de cuatro semanas, para conseguir la curación completa del absceso y evitar la recidiva.
12. El tratamiento médico exclusivo consigue la curación del absceso cerebral en pacientes seleccionados. Los principales criterios de selección incluyen la situación neurológica estable del paciente y los abscesos de tamaño pequeño y en fase de cerebritis.
13. La frecuencia de déficits neurológicos permanentes es mayor con la excisión quirúrgica que con la aspiración, así como en los pacientes tratados con uno de estos dos procedimientos cuando se comparan con los que recibieron tratamiento médico exclusivo. El tipo de tratamiento empleado (quirúrgico o médico) no influye en las frecuencias de recidiva y de mortalidad.
14. El estudio prospectivo de los pacientes ha influido en los siguientes aspectos del diagnóstico y tratamiento de los abscesos cerebrales:
a. Ha contribuido a mejorar el procesamiento microbiológico de las muestras y el número de diagnósticos etiológicos.
b. Ha favoreció el tratamiento médico exclusivo o asociado a aspiración frente a la excisión quirúrgica.
c. Ha reducido la mortalidad y las recidivas en nuestros pacientes.
