Resumen de Endocarditis infecciosa en pacientes con prolapso valvular mitral y válvula aórtica bicúspide
Antecedentes: La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad infrecuente con una elevada mortalidad intrahospitalaria cercana al 25-30%, a pesar de realizar un diagnóstico precoz y de los avances en el tratamiento quirúrgico y antibiótico. Por ello, es esencial dirigir nuestros esfuerzos hacia estrategias que nos permitan prevenir esta enfermedad. La profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa (PAEI) es una de ellas. Se inició en 1955 y ha ido evolucionando a lo largo de los últimos 50 años, en base a opiniones de expertos y pequeños estudios observacionales, que han aportado un bajo nivel de evidencia científica. En base al riesgo de EI a lo largo de una vida y al riesgo de eventos adversos derivados de la EI (EAEI), las condiciones cardiacas predisponentes se han clasificado en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto y la PAEI se recomienda actualmente sólo en los pacientes de alto riesgo.La válvula aórtica bicúspide (VAB) y el prolapso valvular mitral (PVM) se consideran condiciones cardiacas de riesgo intermedio y por ello no cuentan en la actualidad con indicación de profilaxis aceptada. Actualmente, la administración de PAEI es motivo de controversia y en especial, en relación con las condiciones que confieren un riesgo intermedio como la VAB y el PVM, excluidas de las recomendaciones de profilaxis en base a la falta de datos y no por evidencia en contra.
Objetivos: El objetivo de nuestro trabajo fue doble, en primer lugar, describir las características de la EI en PVM y VAB. En segundo lugar, comparar su curso clínico y microbiológico frente a los pacientes de alto riesgo (con indicación de PAEI) y riesgo bajo-intermedio (sin indicación de PAEI) para obtener información sobre la potencial utilidad de la PAEI en los pacientes con VAB y PVM.
Métodos: Se realizó un estudio multicéntrico de cohortes prospectivo, en el que participaron 27 hospitales españoles que forman parte del registro Grupo de Apoyo al Manejo de la Endocarditis Infecciosa en España (GAMES). Desde enero de 2008 hasta Marzo de 2015, 3120 pacientes consecutivos con EI confirmada o posible, de acuerdo con los criterios modificados de Duke, se incluyeron de manera prospectiva en el registro GAMES. Los equipos multidisciplinares de EI de cada centro completaron un documento estandarizado con cada uno de los episodios de EI. Este formulario incluyó datos clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos. Seleccionamos: pacientes de alto riesgo con indicación de PAEI (Grupo 1, n=1115), pacientes sin indicación de PAEI (Grupo 2, n=1876), pacientes con VAB (n=49) y con PVM (n=80). Las indicaciones de PAEI se basaron en las recomendaciones vigentes en el momento de la inclusión. Por lo tanto, los pacientes con EI previa, válvula protésica, cardiopatía congénita no reparada, cardiopatía congénita reparada con defecto residual y los pacientes con cardiopatía congénita y menos de 6 meses desde la cirugía fueron considerados pacientes de alto riesgo y con indicación de PAEI. La EI se consideró protésica cuando ocurrió en prótesis biológica o mecánica o en válvulas nativas reconstruidas. Analizamos las características clínicas, microbiológicas, los EAEI y la mortalidad intrahospitalaria. Los grupos de VAB y PVM se compararon frente a los Grupos 1 y 2.
Resultados: Se incluyeron un total de 3120 pacientes con EI definitiva (n=2494, 79,9%) o posible (n=626, 20,1%). De estos, 49 pacientes (1,5%) constituyeron el Grupo VAB, 80 pacientes (2,5%) el Grupo PVM, 1115 pacientes (36%) el Grupo 1 y 1876 pacientes (60%) el Grupo 2. En relación con las características basales, los pacientes con VAB y PVM fueron más jóvenes y con menos comorbilidades que los pacientes de los Grupos 1 y 2 (p<0,01). La edad mediana fue de 62 años (44-69) en PVM vs 69 años (58-76) en el Grupo 1 y 69 años (57-77) en el Grupo 2, ambos p<0.01. En VAB fue de 43 años (36-55), p<0.01 vs Grupos 1 y 2.El índice de Charslon fue de 3 puntos rango intercuartilico (IQR) 1-4 en PVM vs 4 puntos IQR (3-6) en el Grupo 1 y 5 puntos IQR (3-7) en el Grupo 2, ambos p<0,01. En VAB fue de 1 punto IQR (0-2),p<0,01 vs Grupos 1 y 2. En relación con los hallazgos microbiológicos, la mayoría de EI en VAB y PVM fueron causadas por bacterias típicas del microbioma oral, sobretodo por estreptococos del grupo viridans (S. grupoviridans). En VAB en el 44% y 38% y en PVM en el 52,5% y 46%, respectivamente. Estas bacterias estuvieron presentes en una proporción significativamente mayor en comparación con el Grupo 1 (13% y 11,5%)y el Grupo 2 (14% y 13,3%), ambos p<0,01 respecto a VAB y PVM. La principal puerta de entrada reportada en pacientes con EI y VAB y PVM fue la odontológica (14,3% y 17,5%, respectivamente), que fue significativamente más frecuente que lo encontrado en los Grupos 1 y 2 (5,2% y 5,6%, respectivamente, ambos p<0,01 respecto a VAB y PVM). En relación con los EAEI, el 53% de los pacientes con VAB presentaron complicaciones intracardiacas, un número algo mayor respecto al Grupo 1 (41%, p=0,15) y significativamente más queen el Grupo 2 (24,5%, p<0,01). En comparación con los Grupos 1 y 2, los pacientes con VAB presentaron mayor indicación de tratamiento quirúrgico (77,5% vs 64,3% en Grupo 1 y vs 65% en Grupo 2, ambos p<0,01) y mayor realización de cirugía cardiaca (73,5% vs 42,2% en Grupo 1 y 46,3% en Grupo 2, ambos p<0,01). En los pacientes con PVM las complicaciones intracardiacas aparecieron en el 43,7% de los sujetos y, del mismo modo que en VAB, estuvieron presentes en un número similar de pacientes respecto al Grupo 1 (41%, p=0,79) y en mayor proporción con respecto al Grupo 2 (24,5%, p<0,01). No encontramos diferencias en relación con el resto de EAEI en comparación con los Grupos 1 y 2.
A pesar de haber presentado más complicaciones derivadas de la EI, la mortalidad intrahospitalaria fue mucho menor en la EI en VAB y PVM en comparación con los Grupos 1 y 2. En VAB fue del 4,1% vs 28,3% en el Grupo 1 y 26,6% en el Grupo 2 (ambos p<0,01). La mortalidad en el caso de la EI enel PVM fue del 10% ( p<0,01 con respecto a mortalidad en Grupos 1 y 2). Reconocidos factores de mal pronóstico (mayor edad y comorbilidad, EI nosocomial,EI estafilocócica y riesgo quirúrgico) estuvieron presentes en mayor proporción en los Grupos 1 y 2 frente a PVM y VAB, lo que podría explicar la mayor mortalidad encontrada en estos grupos.
Conclusiones: Los pacientes con EI sobre VAB y PVM tienen un perfil clínico basal distinto a resto de pacientes con EI, se trata de una población más joven y con menos comorbilidades que los grupos de riesgo alto (con indicación actual de PAEI) y riesgo bajo/intermedio (sin indicación de PAEI). La principal puerta de entrada de la EI en VAB y PVM es la cavidad oral, pues la mayoría de casos se deben a bacterias típicas del microbioma oral, en su mayoría S.grupo viridans, y el principal foco identificado es el odontológico, a diferencia de lo que ocurre en los grupos de riesgo alto y bajo/intermedio, donde el número de casos atribuibles a cavidad oral es significativamente menor. En relación con el desarrollo de eventos adversos, los pacientes con VAB y PVM tienen un mayor número de complicaciones intracardiacas respecto al grupo de riesgo bajo/intermedio y similar con respecto a los pacientes de riesgo alto. Los pacientes con VAB presentan una necesidad de cirugía cardiaca superior al resto de grupos. Consideramos que los hallazgos en relación con la microbiología y los eventos adversos indican que la PAEI podría ser de utilidad en los pacientes con VAB y PVM, habida cuenta del escaso riesgo de efectos secundarios y de crear resistencias con una dosis puntal de antibiótico.
