Resumen de Aportación al estudio clínico y terapéutico de los tumores de cerebelo
En el presente trabajo analizamos los tumores de cerebelo, patología que trae consigo los problemas del tumor “per se” y los debidos a la hipertensión intracraneal que se produce secundariamente.
En este análisis nos encontramos con dos elementos, los cuales constituyen la base sobre la que se apoyan todas nuestras disquisiciones: por un lado un sustrato, el tejido nervioso, en nuestro caso, el del cerebelo, y por otro lado, el elemento activo que actúa sobre el sustrato, es decir, el tumor.
El cerebelo constituye, como acertadamente lo describe el Profesor Jiménez-Castellanos en su obra “Lecciones de Neuroanatomía clínica”, la porción del sistema nervioso encargada de controlar el equilibrio corporal en su aspecto estático y dinámico, merced a las noticias vestibulares y de tono muscular y de regular el automatismo y la coordinación de las actividades musculares voluntarias en virtud de su subordinación a la corteza cerebral por mediación del sistema córtico-ponto-cerebelosos y gracias a los estímulos aferentes de procedencia extraceptiva (táctiles, visuales y acústicos).
Esto nos puede hacer comprender, la importancia que este órgano tiene para el normal desarrollo de la vida en multitud de facetas.
No debemos olvidar tampoco, que estamos ante un sustrato que es tejido nervioso, lo que se traduce en que cualquier alteración, de cierta intensidad, que se produzca en el mismo, nos dará lesiones con un carácter irreversible.
Nos encontramos, pues, ante un tejido noble que constituye un órgano de vital importancia, y que está alojado en una cavidad inextensible como es el cráneo, y más concretamente en la fosa occipital, creándose un problema de espacio cuando un tumor crece en dicho órgano, lo que dará lugar a alteraciones por compresión del resto del contenido craneal.
El otro elemento a considerar es el tumor, el cual presenta generalmente una evolución progresiva y un carácter agresivo.
Todo esto nos da una idea de la gravedad del tema que nos ocupa y por tanto de su importancia. Este ha sido uno, entre otros, de los motivos que nos han impulsado a estudiar este tema, tras haber estado colaborando como médico asistente voluntario en la Escuela de Neurología y Neurocirugía de la Facultad de Medicina de Sevilla y en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario de Sevilla, que dirige el Profesor Jiménez-Castellanos, y como fruto de la experiencia clínica y quirúrgica vivida en los mismos.
Todas las circunstancias expuestas nos deben llevar a detectar lo más pronto posible las alteraciones cerebelosas y tomar las medidas oportunas que eviten, o al menos palien, lo que sería una lesión irreversible. La anamnesis y la exploración neurológica, pues, ocupan un primer plano en el estudio de estos enfermos, ya que realizadas de forma exhaustiva, nos pueden llevar a descubrir esta eventual patología. Es por esto por lo que en el presente trabajo, se presta una especial atención a la clínica en el capítulo correspondiente.
Si la clínica nos habla de una alteración cerebelosa y nos insinúa un proceso expansivo intracraneal, las pruebas complementarias nos lo confirma, por lo que también tenemos un especial cuidado a la hora de recoger y analizar los daos que dichas pruebas, en cada caso, nos aportan.
A la hora de seleccionar nuestros enfermos, hemos considerado como requisito indispensable, el que posean un estudio anatomopatológico de los tumores en cuestión.
El tratamiento debe realizarse lo más precozmente posible, siendo la cirugía el único medio de conseguir unos resultados favorables, la cual puede ser definitiva, tratando el tumor y la hipertensión intracreneal en un mismo tiempo quirúrgico, o bien paliativa en un primer tiempo, con la colocación de una derivación ventricular para eliminar la hipertensión intracraneal, y definitiva, en un segundo tiempo, en el que se practica la exéresis del tumor.
Las demás medidas terapéuticas son, por lo general complementarias de la cirugía, y es por esto y por ser el presente un estudio neuroquirúrgico, por lo que el tratamiento quirúrgico ha tenido, incluso en el capítulo de introducción, una importancia relevante, pasando a un segundo plano la radioterapia y la quimioterapia.
En definitiva, nuestra idea ha sido analizar los casos de tumores de cerebelo intervenidos en el Servicio de Neurocirugía del H.U.S. en el periodo de tiempo comprendido entre 1975 y 1982, analizando detenidamente los métodos terapéuticos empleados, las distintas circunstancias que han llevado a la elección de las distintas técnicas quirúrgicas empleadas, la clínica, las pruebas complementarias, etc. En última instancia, valoraremos desde un punto de vista crítico, la evolución de los enfermos, para poder concretar sobre la conveniencia o no de los distintos métodos terapéuticos empleados.
Intentamos, en resumidas cuentas, aportar de alguna forma, nuestro grano de arena al complejo y difícil tema de los tumores de cerebelo.
En el presente trabajo estudiamos 20 enfermos afectos de un tumor de cerebelo. Estos, son el fruto de una revisión efectuada en los archivos del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario de la Facultad de Medicina de Sevilla, que dirige el Profesor Jiménez-Castellanos, y de la experiencia, tanto clínica como quirúrgica, adquirida en el mismo como médico asistente voluntario. No obstante, para completar el estudio de aquellos pacientes menores de 7 años, hemos recibido una inestimable colaboración del Servicio de Pediatría de este centro hospitalario, dirigido por el Profesor Valls.
A la hora de seleccionar estos enfermos, hemos tenido en cuenta las siguientes condiciones: que la tumoración fuese de carácter neoplásico, que hubiesen sido intervenidos quirúrgicamente y por último, que se les hubiese realizado un estudio anatomopatológico.
Comenzamos este estudio con un capítulo al que denominamos “Planteamiento del Problema”, y en el cual exponemos las distintas circunstancias que nos han llevado a realizar este trabajo, haciendo ver la importancia y la gran sensibilidad a los insultos externos que tiene el tejido nervioso sobre el que trabajamos, así como la agresividad de la patología que nos ocupa. Constatamos, además, lo que nos proponíamos hacer a lo largo del mismo.
Seguimos con un capítulo introductivo al tema, el cual dividimos en varios apartados, el primero de los cuales dedicamos a realizar una breve revisión histórica; hacemos a continuación un recuerdo anatómico del cerebelo, tanto desde un punto de vista morfológico como estructural, prestando también especial atención a la situación topográfica del mismo, por su gran importancia a la hora de abordarlo quirúrgicamente. Posteriormente realizamos un estudio anatomopatológico de los distintos tumores que afectan el cerebelo.
Un cuarto apartado lo dedicamos a expone detalladamente la clínica de la patología que nos ocupa, en la que consideramos por un lado el síndrome de hipertensión intracraneal, y por otro el cuadro de afectación neurológica, en el que incluimos el síndrome cerebeloso vérmico y el síndrome cerebeloso hemisférico.
Prestamos atención, en el siguiente apartado, al diagnóstico, analizando las distintas pruebas complementarias utilizadas, entre las que destacamos la T.A.C. y la ventriculografía, y otras, que por un motivo u otro, aún no están a nuestro alcance, como es la Resonancia nuclear magnética.
Concluimos este capítulo introductivo con la exposición del tratamiento, y en é distinguimos dos apartados, uno dedicado al tratamiento quirúrgico, donde incluimos las técnicas utilizadas por nosotros y otras que suponen las últimas aportaciones en este campo, como son la laserterapia y el cavitrón, y otro dedicado a las técnicas complementarias de la cirugía, como son la radio y la quimioterapia.
En el tercer capítulo, “Material y Método”, describimos el protocolo seguido en el estudio de cada paciente, el cual está sintetizado en unas hojas de pauta de estudio que individualmente realizamos a cada enfermo, y que incluyen: filiación, clínica, diagnóstico, localización, anatomía patológica, tratamiento y evolución; analizando detenidamente cada uno de estos parámetros. Al final de este tercer capítulo adjuntamos las hojas de todos los pacientes estudiados.
En el siguiente capítulo, exponemos los resultados a los que hemos llegado tras analizar exhaustivamente todos los datos obtenidos en el capítulo anterior. Hemos considerado primero los tumores de forma global y después según la histopatología de los mismos. Dichos resultados han sido, al mismo tiempo, reflejados en diagramas.
Posteriormente, en el capítulo denominado “Discusión”, comentamos los resultados y los analizamos detenidamente, a la vez que los comparamos con los observados en los distintos trabajos que sobre el tema hemos revisado. La línea que hemos seguido, al igual que en el capítulo anterior, ha sido la de considerar primero los 20 casos de forma global, para después considerar los mismos parámetros clínicos en relación con la anatomía patológica tumoral. Analizamos, por último, la relación existente entre el tratamiento realizado y los resultados obtenidos.
Finalmente, dedicamos un último capítulo a sacar nuestras conclusiones sobre el trabajo realizado.
CONCLUSIONES:
1. Hemos estudiado 20 pacientes afectos de un tumor de cerebelo.
De estos 20pacientes, 9 pertenecen al sexo masculino y 11 al femenino.
La edad media resultante fue de 31,8 años, siendo las más frecuentes, entre nuestros enfermos, la primera y segunda décadas de la vida.
2. El tiempo de evolución medio, es decir, el periodo de tiempo existente entre la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico, fue de 4,7 meses.
3. Dentro de la clínica de comienzo aparecen como síntomas más frecuentes las cefaleas y los vómitos.
Como sintomatología de estado aparecen, como más frecuentes, los síntomas y signos relacionados con el síndrome de hipertensión intracraneal, siguiéndoles los de afectación cerebelosa y como menos usuales los relacionados con afectación de vías largas.
4. Se han utilizado como pruebas complementarias diagnósticas: radiografía simple de cráneo, estudio del fondo de ojo, E.E.G., angiografía, ventriculografía y T.A.C., siendo estas dos últimas las que más nos han ayudado, y en especial la T.A.C., mediante la cual conseguimos un diagnóstico de localización acertado en el 100% de los 17 casos en que se realizó, y un diagnóstico histológico correcto en el 82% de los mismos.
5. La localización del tumor fue en 11 casos hemisférica (6 en hemisferio cerebeloso derecho y 5 en izquierdo), en 3 vérmica y en 6 vérmico-hemisférica.
6. La anatomía patológica incluye: 10 astrocitomas (6 sólidos y 4 quísticos), 3 meduloblastomas, 4 hemangioblastomas y 3 metástasis (2 de origen pulmonar y 1 de origen renal).
7. Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente, practicándose resección tumoral total en 16 casos y subtotal en los 4 restantes.
En 9 ocasiones fue preciso colocar un sistema de derivación ventrículo-peritoneal, por alteraciones en la normal circulación del L.C.R.
La vía de abordaje fue siempre medial posterior, realizándose craniectomía suboccipital y resección del arco posterior del atlas.
La cirugía fue complementada en 8 casos con radioterapia, en 1 con quimioterapia y en 3 con radio y quimioterapia.
8. La evolución inmediata fue como sigue: 14 enfermos se recuperaron totalmente, 2 parcialmente, 1 no recuperó y 3 fallecieron.
La evolución tardía fue así: 10 enfermos se recuperaron totalmente, 1 no recuperó y 6 fallecieron.
9. Al relacionar el sexo con la anatomía patológica, llegamos a la conclusión de que el astrocitoma no presenta una clara preferencia por uno u otro sexo, aunque se inclina ligeramente por el sexo femenino (6:4). También el meduloblastoma y el hemangioblastoma se inclina por el sexo femenino, aunque de forma más clara (2:1 y 3:1 respectivamente). Por el contrario, las metástasis tienen total predilección por el sexo masculino (los 3 casos), aunque aquí debemos tener en cuenta el tumor originario de las mismas.
10. En la relación anatomía patológica/edad, concluimos que la edad media mayor corresponde a las metástasis (59 años), mientras que la menor corresponde a los meduloblastomas (6,6 años).
11. Dentro de la sintomatología de comienzo, se presentan signos de hipertensión intracraneal, prácticamente en todos los enfermos, con independencia de la naturaleza del tumor. Signos cerebelosos aparecen con más frecuencia en los astrocitomas y hemangioblastomas, no apareciendo en absoluto en los casos de medulobastomas.
En la sintomatología de estado destacamos, igualmente, que el síndrome de hipertensión intracraneal aparece en casi todos los enfermos, en 18 concretamente. Los signos cerebelosos, principalmente ataxia y dismetrías, aparecen más o menos en la misma proporción en los distintos tipos de tumor. Se observa, en cambio, afectación de estructuras adyacentes y/o a distancia, solo en casos de astrocitomas y hemangioblastomas.
Dentro de los astrocitomas hemos de destacar que los quísticos presentan una mayor agudeza clínica que los sólidos.
12. Al estudiar conjuntamente la localización del tumor y su anatomía patológica, apreciamos una mayor preferencia de los astrocitomas por los hemisferios cerebelosos. En cambio, los meduloblastomas tienen una clara inclinación por la línea media o vermis. Los hemangioblastomas y las metástasis no muestran una especial predilección por una u otra ubicación.
13. En la relación anatomía patológica/tratamiento, concluimos que se practicó, siempre que fue posible, una resección total de la masa tumoral, pero en aquellos casos que el tumor tenía un carácter maligno e infiltrante y por distintas causas la cirugía no podía ser radical, la resección de la masa tumoral fue subtotal.
En los casos de metástasis que se intervinieron quirúrgicamente, estas eran únicas o bien fueron hallazgos anatomopatológicos. El criterio seguido ante metástasis múltiples es no quirúrgico.
Precisaron, generalmente, la colocación de un sistema de derivación de L.C.R., aquellos casos con tumores que ocupaban la línea media o vermis.
La radioterapia y/o quimioterapia se han empleado, siempre que la evolución lo permitía, en todos los casos de tumores malignos (meduloblastomas y metástasis) y cuando la resección tumoral practicada era subtotal. También se emplearon en alguns otros casos.
14. La evolución inmediata fue positiva en la mayoría de los casos, pues se pudo observar en 14 enfermos una recuperación total de su déficit neurológico, y en 2 esta recuperación fue parcial. Solo 1 caso de astrocitoma no recuperó en absoluto, y 2 enfermos con astrocitoma y 1 con meduloblastoma fallecieron.
En la evolución tardía, fallecieron todos los enfermos con metástasis, 2 con astrocitoma y 1 con meduloblastoma. En cambio, se recuperaron totalmente todos los pacientes con hemangioblastomas, la mitad de los afectos con astrocitoma y uno con meduloblastoma. Un paciente con astrocitoma no se recuperó de su afectación neurológica.
15. Por último, podemos concluir, considerando globalmente los resultados, que estos fueron favorables, ya que si bien fallecieron todos los casos con metástasis, 4 con astrocitomas y 2 con meduloblastomas, se consiguió, en un principio, la recuperación total de 14 pacientes durante la evolución inmediata, y la recuperación total y definitiva de 10 de los mismos. Podemos considerar correcto, por consiguiente, tanto el diagnóstico como el tratamiento de nuestros pacientes.
