Resumen de La revelación del valor de los servicios de salud bajo las perspectivas de la ganancia y de la pérdida: interpretación de las preferencias e implicaciones para la planificación y priorización de servicios según el valor para el ciudadano
La revelación del valor de los servicios de salud bajo las perspectivas de la ganancia y de la pérdida: interpretación de las preferencias e implicaciones para la planificación y priorización de servicios según el valor para el ciudadano. Código UNESCO: 531207 SANIDAD Introducción La definición de las políticas sanitarias debería incorporar las preferencias de los ciudadanos que van a ser beneficiarios de ellas. La medición de estas preferencias de forma reproducible es una tarea compleja, pero existen metodologías que permiten atribuir valor a bienes o servicios para los que no existe un mercado real, como ocurre con la atención sanitaria en nuestro entorno. Existen metodologías fundamentadas en la teoría económica, como la Valoración Contingente (VC), que permiten estimar esta percepción de valor en ausencia de mercado real, simulándolo y asumiendo que las preferencias de los individuos pueden interpretarse bajo la forma de una función de utilidad, donde dos estados (inicial y final) pueden ser comparados en términos de los cambios en dicha función.
El valor atribuido a un bien o servicio con la metodología de la VC puede estudiarse desde la perspectiva de la disposición a pagar (DAP) o a ser compensado (DAC), en un intercambio entre bienes (o servicios) y dinero que mantenga constante el nivel de utilidad. Cuando se valora el mismo bien (o servicio) bajo ambas perspectivas los valores obtenidos deberían ser similares, si se obviase la influencia de la incapacidad de pago de determinados sujetos. Aunque la teoría económica clásica define al sujeto como un agente racional, que en su toma de decisiones persigue maximizar su función de utilidad, tras haber evaluado de forma completa y correcta sus preferencias, existen evidencias experimentales que demuestran que la percepción de valor por el mismo bien o servicio es diferente si se evalúa desde la perspectiva de la ganancia (utilizando la DAP, por ejemplo) o de la pérdida (utilizando la DAC). Estas diferencias son consistentes aun cuando se usan metodologías diversas.
La revisión de la literatura deja patente que las personas actúan con frecuencia en formas que son no óptimas desde el punto de vista de las teorías tradicionales de la economía. Usualmente se otorga más peso a las posibles pérdidas que a las potenciales ganancias. Como resultado de esta tendencia empíricamente demostrable, los agentes no toman necesariamente decisiones que conduzcan a obtener el mayor valor esperado. Se ha descrito un “cuádruple patrón” (“fourfold pattern”) de actitudes de riesgo. Así los sujetos nos comportaríamos como aversos al riesgo para las pérdidas de probabilidad pequeñas y las ganancias de probabilidad grande y como propensos al riesgo para pérdidas que puedan ocurrir con probabilidades significativas o ganancias con probabilidad de ocurrencia pequeñas. La aversión a la pérdida implica una fuerte aversión al riesgo para las perspectivas mixtas. En el campo de la organización de los servicios sanitarios, este es un elemento adicional que justifica la importancia que pueda tener el estudio de la percepción de valor desde la perspectiva de la implantación o la retirada de dichos servicios.
Objetivos Este trabajo pretende analizar las diferencias entre la percepción de valor de diferentes servicios sanitarios bajo la perspectiva de la ganancia o de la pérdida e identificar las características individuales que explican las diferencias existentes.
Material y Métodos Para dar respuesta a estos objetivos se diseñaron dos estudios diferentes: Estudio de evaluación económica de diseño transversal en el que se utiliza la metodología de la VC desde una perspectiva “ex -post” (que implica que la valoración se hace tras tener experiencia en el uso del servicio). El servicio evaluado fue la consulta enfermera en atención primaria.
Se incluyeron 662 pacientes de 23 centros de salud diferentes de la Comunidad de Madrid. Los centros fueron seleccionados por conveniencia con criterios de representatividad, y los pacientes, una vez identificados los centros, de manera aleatoria.
El trabajo de campo finalizó en el primer trimestre de 2012.
Las variables de resultado fueron la DAP por la existencia de un servicio y la DAC si dicho servicio desapareciese. Para obtener estos valores se utilizó un doble cartón de pago con extremo abierto (“open-ended payment card”) El medio de pago era dinero de bolsillo en un pago único. La variable dependiente fue la ratio DAC/DAP.
La variable independiente “principal” en el marco teórico que se pretendía utilizar para explicar las diferencias entre la DAP y la DAC era la actitud ante el riesgo. Esta se evaluó de dos maneras, a través de la propia percepción del sujeto y mediante dos juegos de loterías (L1, que no aparejaba pérdidas potenciales, y L2, que sí podía asociarse a pérdidas) El resto de variables independientes se agruparon en características del centro (rural/urbano; renta media alta/baja), características sociodemográficas (edad, sexo nacionalidad, nivel educativo, clase social, y renta media familiar), necesidad en salud (la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), y la necesidad expresada a través del uso de los servicios del sistema de salud) y satisfacción con el servicio evaluado, medida mediante un cuestionario validado.
El análisis descriptivo se realizó con las medidas de tendencia central y de dispersión con sus intervalos de confianza (IC 95%). La correlación entre variables se evaluó con la prueba de Pearson, o la Rho de Spearman.
Se construyeron diferentes tipos de modelos. En el análisis inferencial se utilizó un Modelo Lineal General (MLG) para modelizar la actitud ante el riesgo y una regresión logística ordenada para analizar los comportamientos en los juegos de loterías. Para explicar las diferencias entre la DAP y la DAC se eligió la ratio DAC/DAP como variable de respuesta. También se utilizó el MLG como herramienta de análisis con la función identidad como enlace.
Estudio 2 Estudio de evaluación económica de diseño transversal en el que se utiliza la metodología de la VC desde una perspectiva “ex -ante” (aquella en la que la valoración se hace antes de la puesta en marcha del servicio o antes de que aparezca la necesidad de su uso). El servicio evaluado es el ofertado en una anestesia quirúrgica por el médico anestesista, frente a la sustitución de este servicio por el ofrecido por la figura del “physician assistant”, en un escenario quirúrgico denominado procedimiento de Hartmann, con una mortalidad postquirúrgica (en los 30 días siguientes) del 0,5%.
La muestra encuestada, constituida por 2822 personas, era representativa de la población de Países Bajos, utilizándose un panel preexistente (centERpanel), que se contactaba mediante internet. El trabajo de campo se llevó a cabo en el segundo trimestre de 2014.
La variable de resultado fue la DAP para evitar la substitución del servicio del anestesista por un “Physician Assistant” o la DAC en caso de que esa substitución se hiciese efectiva. Para obtener estos valores se utilizó sistema de ofertas tipo “bidding game”. El medio de pago era dinero de bolsillo en un pago único. La relación entre DAC y DAP se modeló como una diferencia de los valores expresados.
Para medir la posición del sujeto ante el riesgo se utilizaron las mismas herramientas, escala reportada por el sujeto y juegos de loterías.
Como otras variables se recogieron las características de la zona (incluyendo área geográfica y tipo de población), características sociodemográficas (edad, sexo, nivel educativo, clase social, e ingresos netos), necesidad en salud (percepción del estado de salud, percepción de la calidad de vida, y satisfacción con las condiciones de vida , todas medidas con escalas Likert de cinco categorías) , uso de servicios sanitarios (incluyendo las experiencias quirúrgicas previas, el uso de servicios de salud mental y las dificultades de pago) y variables relativas al servicio evaluado (preferencia “a priori”, confianza en las instituciones y posibilidades de “sesgo estratégico”, medidas con escalas Likert con valores de 1, “absolutamente en desacuerdo”, a 10 “absolutamente de acuerdo”).
El análisis descriptivo se realizó igual que en el Estudio 1. El análisis inferencial utilizó MLG para modelizar la actitud ante el riesgo y una regresión logística ordenada para analizar los comportamientos en los juegos de loterías.
Para explicar las diferencias entre la DAC y la DAP se utilizó una combinación de los “full decomposition methods” con regresiones cuantílicas para estimar la capacidad explicativa de determinadas variables en puntos determinados (cuantiles) de la distribución.
El paquete estadístico utilizado en todos los casos fue Stata® 14.
Resultados Estudio 1 En el Estudio 1 se invitó a participar a 757 sujetos, de los que 662 aceptaron.
La media de edad fue de 65,4 años IC 95% (64,1–66,6), el 60,7% mujeres (IC 95%: 56,9–64,5%) Del total de entrevistados, 322 (49,3%, IC95%: 45,3- 53,1%) fueron clasificados como aversos al riesgo, conforme a sus respuestas a las loterías L1 y L2 La correlación entre las dos loterías L1 y L2 fue moderada, rho de Spearman 0,342 (p<0,001). En la Lotería 2 actuaron como más propensos al riesgo los que tenían estudios superiores y aquellos sujetos con conductas de riesgo en salud como los fumadores.
Se declararon más propensos al riesgo quienes tenían mayor renta familiar y se declararon menos propensos al riesgo los españoles frente a los extranjeros (0,76 puntos menos en la escala) y los poseedores de otro seguro (0,49 puntos menos de media).
Tener un mejor estado de salud se asoció con comportamientos más propensos al riesgo en los juegos de loterías L1 y L2, y lo mismo ocurría con ser fumador y con haberse mostrado más predispuesto al riesgo en la escala reportada por el sujeto. Tener otro aseguramiento se asoció también con comportamientos más arriesgados en las loterías, a pesar de que los sujetos con otros seguros se manifestaban más aversos al riesgo en la escala de propensión al riesgo declarada. Los más mayores y las mujeres se comportaban evitando más riesgos en la lotería L2. Las personas con mejor percepción del estado de salud, los fumadores y las personas de clase social alta jugaban a las loterías en una forma más arriesgada. Pero la característica más asociada con los comportamientos en los juegos de loterías, como cabía esperar, era la propia expresión de la actitud ante el riesgo.
Se pudo obtener la ratio DAC/DAP en 568 sujetos (85,8% IC95%: 83,1-88,5%). La ratio DAC/DAP media fue de 1,66 (IC 95%: 1,53- 1,78). La mediana de la distribución de la ratio DAC/DAP estaba en el 1 (Recorrido intercuartil: 1-2). De los 570 sujetos solo 193 presentaron una ratio DAC/DAP mayor de la unidad (33,9%, IC 95%: 30,0- 37,8%).
Los sujetos que manifestaban ser “aversos al riesgo” expresaban ratios DAC/DAP en promedio entre un 16 y un 18% mayores que el resto de los sujetos. No se encontraron asociaciones entre el comportamiento en las loterías y la ratio DAC/DAP Aquellos sin estudios ofrecían unas ratios DAC/DAP entre un 23 y un 39% más altas que los que tenían estudios primarios. Al revés, los sujetos con estudios superiores tenían ratios DAC/DAP entre un 39 y un 40% más bajas que aquellos con solo estudios primarios.
Las clases sociales más desfavorecidas expresaban ratios DAC/DAP hasta un 90% superiores a las clases altas. Los sujetos con otra nacionalidad presentaban cocientes entre la DAC y la DAP entre un 68 y un 74% superiores a los españoles, aunque esta asociación perdía significación al ajustar por clase social. También los más satisfechos con el servicio expresaban una ratio DAP/DAC superior a los menos satisfechos.
Estudio 2 Para el Estudio 2 se enviaron 2822 encuestas, de las que se obtuvieron 1905 respuestas, el 67,5% (IC95%: 65,8-69,2%). No había diferencias significativas entre los sujetos que respondieron y los que no en edad, ni sexo, ni nivel educativo, ni localización geográfica.
En el Estudio 2 la correlación entre las dos loterías L1 y L2 fue moderada, rho de Spearman 0,435 (p<0,001).
Expresaban una mayor propensión al riesgo en la escala de propensión al riesgo, los menores de 65 años y las personas no casadas. Las clases sociales más bajas y los que tenían menos ingresos reportaban una menor propensión al riesgo. Aquellos sujetos que habían tenido dificultades de pago para los servicios sanitarios también mostraban una mayor propensión al riesgo en la citada escala y lo mismo sucedía en quienes manifestaban su confianza en las instituciones (en el gobierno) en el campo de la salud.
La propensión al riesgo declarado por el sujeto se relacionó con los comportamientos en las loterías siendo los que se declaraban más propensos jugadores más “arriesgados”. También se comportan como más propensos al riesgo en los juegos de loterías los individuos más satisfechos con su vida.
En sentido contrario, aumenta la probabilidad de no querer jugar loterías el percibir un buen estado de salud, haber necesitado atención por problemas de salud mental y tener prescritos antidepresivos. De forma interesante, los sujetos que declaran percibir más ingresos también tienden a rechazar los juegos de loterías.
De los sujetos entrevistados en el Estudio 2, 1805 respondieron a la cuestión de la DAP (94,8% IC 95%: 93,7-95,8%) y 1803 (94,6% IC 95%: 93,6-95,7%) a la cuestión de la DAC.
De aquellos que respondieron a la pregunta sobre la DAP, solo el 36,3% (IC95%: 34,1-18,6%) dijeron estar dispuestos a pagar por evitar la substitución. De los sujetos que no aceptaban expresar una DAP, el 68,0% (IC 95%: 65,3-70,7%), señalaron que su respuesta se debía a que no creían que se debiese plantear ese pago.
Las diferencias intrasujeto entre DAC y DAP presentan una media de 687,2 € (IC 95%: 521,2- 853,2€).
Al estudiar las diferencias a lo largo de las distribuciones completas de la DAP y la DAC, estas solo se expresan en el último tercil de la distribución, y alcanzan significación estadística desde el percentil 70.
Los mayores de 65 expresan unas menores diferencias entre DAC y DAP a lo largo de toda la distribución y esta variable disminuye entre un 21 y un 27% las diferencias entre las dos expresiones.
La confianza en el gobierno explica unas disminuciones de hasta el 88% de la diferencia estudiada al final de la distribución, también de forma consistente. La posibilidad de sesgo estratégico opera en sentido contrario, aumentando las diferencias entre DAC y DAP hasta un 51%. Los sujetos que prefieren al anestesista frente a los indiferentes tienen una menor diferencia entre DAP y DAC y esta característica se asocia con una disminución del 33% de estas diferencias en el percentil 80 de la distribución. Del resto de variables, solo las diferencias de ingresos tienen un papel significativo en aumentar las diferencias entre DAP y DAC, explicando un 9% de estas en el percentil 90 de la distribución.
Conclusiones Los ciudadanos expresan diferencias de percepción de valor de los servicios bajo la perspectiva de la ganancia y de la pérdida. Esta tendencia es más evidente cuando se valora la existencia de un servicio en el contexto del SNS español que al evaluar un fenómeno de substitución en el Sistema de Salud neerlandés. La identificación de un perfil de aversión a la pérdida de los servicios de salud, debería servir para incorporar estas sensibilidades tanto el diseño y la implementación de nuevos servicios o intervenciones sanitarias, como la toma de decisiones en el ámbito de la desinversión. Si la preferencia por un determinado bien (o servicio) depende de si va a ser introducido o retirado, la planificación de acciones en política sanitaria que lleven asociados procesos de “desinversión“ debería construirse sobre la pregunta de si los beneficios para los favorecidos por la política justifican los perjuicios a otros ciudadanos contemplando, además, que la utilidad percibida es diferente en aquellos colectivos con aversión a la pérdida del servicio, cuyas características suelen coincidir con las de los sujetos más vulnerables desde el punto de vista social.
La actitud ante el riesgo es una característica variable en diferentes poblaciones, manifestándose la población estudiada en España más propensa al riesgo que la estudiada en Países Bajos. Sin embargo, la conducta ante una situación de incertidumbre, como un juego de loterías con ganancias y pérdidas no relevantes, es más proclive a asumir riesgos en la población neerlandesa que en la población estudiada en España. La percepción del riesgo solo explica parcialmente el comportamiento ante el riesgo, y la relación entre ambas características puede estar mediada por la valoración del riesgo en estudio, fenómeno matizado por características personales.
Los juegos de loterías con intercambios simulados, aunque discriminan determinados perfiles con diferentes comportamientos en situaciones de riesgo, no permiten comparaciones de estos perfiles en diferentes entornos sociales o culturales. El posicionamiento ante el riesgo mediante sencillas cuestiones puede permitir caracterizar actitudes poblacionales de manera más aplicable.
La propensión al riesgo declarada por el sujeto explicó una parte de las diferencias expresadas entre la DAP y la DAC en la población estudiada en España, pero no en la población de Países Bajos. La conducta en los juegos de loterías no se asoció con las diferencias entre la DAP y la DAC en ninguna de las dos poblaciones. La citada asociación para el caso español puede entenderse como la expresión de una aversión a la pérdida que encaja en las explicaciones dadas por la denominada “economía conductual”, donde la aversión a la pérdida implica una fuerte aversión al riesgo para las perspectivas mixtas.
Una peor situación socioeconómica definida por grupo social, nivel de estudios o ingresos, o ser inmigrante, se asocia con una mayor diferencia expresada entre la DAC y la DAP, pudiendo caracterizar un grupo que exprese mayor aversión a la pérdida de determinados servicios en salud de provisión pública. Este fenómeno claramente presente en la población española, no se evidenció en la neerlandesa. Esta asociación entre situación social y económica y la diferencia entre la DAC y la DAP expresada podrían explicarse por el “efecto renta”, o por los costes de información, pero al contextualizar estos hallazgos en el conjunto de la literatura, parece que también están en relación con el bien evaluado, lo que desafía la teoría económica neoclásica. Dos características de la población neerlandesa se asociaron fuertemente con estas diferencias entre la DAC y la DAP, cuando se estudiaba un fenómeno de substitución: la confianza en el gobierno y cierta actitud negativa ante dicha substitución expresada mediante el reconocimiento de un sesgo estratégico. La confianza en el gobierno se relacionaba con la disminución de la diferencia DAC-DAP y el reconocimiento del sesgo estratégico con un aumento de esta diferencia. La confianza en las instituciones se revela como una característica que debería ser analizada para mejorar la toma de decisiones, en este caso, en el ámbito de la atención a la salud.
La necesidad en salud o la satisfacción con el servicio que pueden relacionarse con la necesidad por el servicio se asocian con mayores diferencias entre la DAC y la DAP en la valoración “ex –post” del servicio (población española), pero estos resultados no se confirman en valoraciones “ex –ante” (población neerlandesa).
Revealing the value of healthcare services from the perspective of gain and loss: an interpretation of preferences and implications to plan and prioritise the provision of health services according to the value assigned to them by citizens.
Introduction Defining health policies should incorporate the preferences of citizens that will benefit from them. Measuring such preferences in a reproducible manner is a complex task, but available methodology allows for setting a value for goods or services outside a real market, as is the case for healthcare provision in the Spanish setting. Methodologies like contingent valuation (CV), which are based on economics theory, allow for estimating this perception of value in the absence of a real market, simulating it and assuming that the preferences expressed by individuals can be interpreted as a utility function where two natural states (basal and final) can be compared by measuring changes in that function.
The value assigned to a good or service by CV can be studied from the perspective of willingness to pay (WTP) or willingness to accept compensation (WTA) in an exchange of goods (or services) for money so that the utility level will remain constant. When the same good (or service) is evaluated from both perspectives, the obtained values should be similar, after adjusting for the inability of certain individuals to pay. Classical economics theory defines the subject as a rational agent that aims to maximise their utility function via their decision-making. However, there is experimental evidence that, after fully and properly assessing personal preferences, shows that the value perceived for the same good or service differs if it is evaluated from the perspective of gain (WTP) or loss (WTA). Such differences are consistently observed even when diverse methodologies are employed. If a difference is consistently found between the perceived gain in utility after implementing a healthcare service and the loss derived from its substitution (or de-funding), the decision-making authorities should study the cause for such difference or the personal or social characteristics that explain it, should they exist, and attempt to incorporate this information to plan healthcare policies. Classical economics theory has explained the existing differences between WTP and WTA for the same good or service as a consequence of the tools employed by this methodology or the “income effect”, whose existence is well appreciated in the literature. Other possible explanations for these differences, which are acceptable within this theoretical framework, are the inability to find a replacement for the goods under study (“substitution effect”) or the existence of information or transaction costs when calculating the WTP and WTA. However, there are other theories that fall outside classical economics theory which explain these differences: the ones developed on the basis of finding preferences, those focused on the influence of context, or theories that accept different utilities for gains and losses depending on the status quo, such as the “prospect theory”. Reviewing the literature evidences that people usually act in ways that are not optimal from the perspective of classical economics theories. Frequently, more weight is assigned to possible losses than potential gains. As a result of this empirically demonstrable tendency, the agents do not necessarily make decisions leading to the best possible value. A “four-fold pattern” has been described for risk attitudes, where subjects behave as risk-averse in the case of a low probability of losses and high probability of gains, and prone-to-risk in the case of a high probability of losses or low probability of gains. Aversion to losses implies a strong aversion to risk in the case of mixed perspectives. In the setting of healthcare planning, this is an additional factor that justifies the importance of studying the perception of value from the perspective of implementing or withdrawing provided services.
Hypothesis The perception of value that citizens have of the services provided by a healthcare system can be made explicit through methodologies like CV, which allow for converting expressed preferences into economic units. Quantifying the value of these services systematically differs if it is assessed from the perspective of implementing the service or losing it.
Systematic differences between gain or loss values can be partially explained by personal characteristics where attitude towards risk can play a relevant role.
Objectives Main objective To analyse the differences in the perceived value of different healthcare services from the perspectives of gain or loss, and to identify the personal characteristics that account for them.
Specific objectives - To describe behaviour under risk in the studied population through lottery games.
- To assess the discriminatory capacity of lottery games to classify “behaviour under risk” in the studied population.
- To study the capacity of self-reported risk attitude and behaviour under risk in lottery games as explanatory factors for the differences between expressed WTP and WTA for healthcare services.
- To analyse the role of socio-economic characteristics of individuals as explanatory factors for the differences between the WTP for a healthcare service and the WTA for its loss.
- To identify the role of factors related to “healthcare needs” in order to explain the differences between WTP and WTA for healthcare services.
Material and Methods In order to find an answer to these objectives, two different studies were devised: Study 1 An economic valuation study employing a transversal design, where CV methodology was applied from an “ex-post” perspective, with the valuation made after having experienced the service.
The assessed healthcare service was primary care nursing consultation. Six hundred and sixty-two patients were included from 23 healthcare centres in the Community of Madrid. The centres were selected by convenience, following a criterion of representativeness, and patients were randomly included once the centres had been chosen. The fieldwork ended in the first quarter of 2012.
The outcome variables were the WTP for an existing service and the WTA should such service be withdrawn. In order to obtain these values, a double “open-ended payment card” was used. The method of payment was a single payment using personal money. The dependent variable was the ratio WTA/WTP.
The theoretical framework that we employed in order to explain differences between WTP and WTA used attitude towards risk as the “main” independent variable. The variable was assessed in two ways: through the subject’s self-perceived attitude towards risk, and through two lottery games (L1, which did not involve potential losses, and L2, which could imply losses).
The remaining independent variables were clustered in: healthcare centre characteristics (rural or urban, and high or low average income), socio-demographic characteristics (age, gender, nationality, educational level, social class, and family income), healthcare needs (health-related quality of life, HRQL, and health needs as derived from usage of healthcare services), and satisfaction with the provided service assessed via a validated questionnaire.
The descriptive analysis was expressed by measures of central tendency and dispersion, with their confidence intervals (CI 95%). The correlations between variables were assessed via the Pearson’s correlation coefficient or Spearman’s Rho.
Different types of models were constructed. The inferential analysis used General Linear Model (GLM) to model attitude towards risk and an ordered logistic regression was employed to analyse behaviours in the lottery games. Anther group of models were built to explain the differences between WTP and WTA by using the ratio WTA/WTP as the response variable. The GLM was the tool chosen for this analysis and the identity function as the link function.
Study 2 An economic valuation study with a transversal design, employing CV methodology from an “ex-ante” perspective, having the valuation made before implementing the service or before the need for using it appears. The assessed service was surgical anaesthesia offered by the anaesthesiologist, compared with replacing this service by another offered by a “physician assistant” in a surgical scenario named “Hartmann’s operation”, with a post-surgery mortality of 0.5% within the 30 following days.
The sample comprised 2,822 people representative of the Dutch population, which were surveyed using a pre-existing panel (centERpanel) via the Internet. The fieldwork was carried out in the second quarter of 2014.
The outcome variable was the WTP to avoid the substitution of the anaesthesiologist service by a physician assistant, or the WTA, should this replacement occur. An offer-type system named “bidding game” was employed to obtain these values. A single payment with personal money was the way of payment. The relationship between WTA and WTP was modelled as the difference between the expressed values.
The same tools as for Study 1, namely the self-reported scale and lottery games, were used to measure the subject’s attitude towards risk.
The rest of the recorded variables were: characteristics of the study region (geographical area and type of population), socio-demographic characteristics (age, gender, educational level, social class, and net income), health-related needs (self-perceived health condition, HRQL, and satisfaction with their own lives) measured on 5-dimension Likert-type scales, usage of healthcare services (including previous surgical experience, use of mental healthcare services, and payment difficulties), and variables related to the assessed service (“a priori” preference, trust in government institutions, and the possible presence of a strategic bias measured on a Likert-type scale where 1 = “completely disagree” and 10 = “completely agree”).
The descriptive analysis was performed as in Study 1. GLM was used to model attitude towards risk and an ordered logistic regression was employed to analyse behaviours in the lottery games.
A combination of so-called “full decomposition methods” was applied to explain the differences between WTA and WTP, and quantile regressions to estimate the explanatory capacity of certain variables at specific points (quantiles) of the distribution.
Stata® 14 software was employed in all cases.
Results Study 1 Seven hundred and fifty-seven subjects were invited to participate in Study 1, 662 of which accepted. Average age was 65.4 years (CI 95%: 64.1–66.6) and 60.7% were women (CI 95%: 56.9–64.5%).
Of the total of surveyed subjects, 322 (49.3%, CI 95%: 45.3–53.1%) were classified as risk-averse according to their responses in lottery games L1 and L2. A moderate correlation was found between L1 and L2, with Spearman’s Rho = 0.342 (p < 0.001). In the case of L2, participants with higher educational level and those engaged in risky behaviours, such as smoking, behaved in a more prone-to-risk manner.
People with higher family income reported themselves to be more prone-to-risk. Spaniards regarded themselves as less inclined to risk compared to foreigners (0.76 points less on the self-reported scale), and so did private insurance holders (0.49 points less in average).
Better health condition was related to more prone-to-risk behaviours in L1 and L2, and the same occurred with smokers and people who stated being prone-to-risk in the self-reported scale. Having a private health insurance was also related to riskier behaviours in the lottery games, although insurance holders stated to be more risk-averse on the self-reported scale. Older subjects and women played L2 in a less risky way. People with better self-perceived health condition, smokers, and those belonging to the high social class played lottery games in a riskier way. However, the most pronounced characteristic associated to how they played the lottery games was the self-reported attitude towards risk, as was expected.
The WTA/WTP ratio could be obtained from 568 subjects (85.8%; CI 95%: 83.1–88.5%). Average WTA/WTP ratio was 1.66 (CI 95%: 1.53–1.78). The median of the distribution of the ratio was 1 (interquartile range: 1–2). Of these subjects, only 193 showed a WTA/WTP ratio greater than 1 (33.9%; IC 95%: 30.0– 37.8%).
Subjects that reported being risk-averse expressed a WTA/WTP ratio 16–18% greater than the rest of the participants. No associations were found between the behaviour in the lottery games and the WTA/WTP ratio. People without education showed WTA/WTP ratios 23–39% higher than those with primary studies. On the contrary, subjects with superior studies obtained WTA/WTP ratios 39–40% lower than those with primary studies. Individuals from underprivileged social classes expressed WTA/WTP ratios up to 90% higher than those from high classes. Foreign participants showed WTA/WTP ratios 68–74% higher than Spaniards, although this association lost significance after adjusting for social class. People who were most satisfied with the service expressed a higher WTA/WTP ratio compared to the least satisfied ones.
Study 2 In the case of Study 2, a total of 2,822 questionnaires were sent and 1,905 answers obtained (67.5%; CI 95%: 65.8–69.2%). No significant differences in age, gender, educational level, or geographical area were found between those who answered the questionnaire or not.
The correlation between L1 and L2 was moderate, with Spearman’s Rho = 0.435 (p < 0.001).
Unmarried people under 65 years of age expressed a greater inclination to risk, contrary to the lowest social strata and those with a lower income. Subjects that had experienced payment difficulties for healthcare services also showed a greater propensity for risk on the self-reported scale, and the same occurred with those who declared having confidence in health-related government institutions.
Self-reported inclination to risk was found to be related to behaviours in the lottery games, with people that considered themselves prone-to-risk playing them in a riskier way. Subjects more satisfied with their own lives also behaved in a riskier way when playing the lotteries.
On the contrary, the probability of not wanting to play the lottery games was greater for people who considered themselves to be in good health, had been in need of mental care, or had been prescribed with antidepressants. Interestingly, subjects that declared to have a high income level also tended to reject playing the lottery games.
Of the subjects interviewed in Study 2, 1,805 answered the question on WTP (94.8%; CI 95%: 93.7–95.8%) and 1,803 (94.6%; CI 95%: 93.6–95.7%) the question on WTA. For the first ones, only 36.3% (CI 95%: 34.1–18.6%) stated to be willing to pay to avoid the substitution. Of the people who refused to express a value of WTP, 68.0% (CI 95%: 65.3–70.7%) pointed out that their answer was the result of disagreeing with the proposal of such payment. The average intra-subject differences between WTA and WTP was 687.2 € (CI 95%: 521.2– 853.2€).
When analysing the complete distribution, differences between WTP and WTA could only be observed in the top tercile of the distribution, and significance was only reached above the 70th percentile.
Subjects older than 65 years of age expressed smaller differences between WTA and WTP across the whole distribution, a condition that decreased the differences between those two values by 21–27%.
Trust in the government consistently accounted for reductions of up to 88% in the difference above the 60th percentile of the distribution. The possibility of a strategic bias acted in the opposite direction, increasing the differences between WTA and WTP up to 51%. Subjects that preferred an anaesthesiologist showed a smaller difference between these values compared to those without a preference, a characteristic related to a decrease of 33% in such difference above the 80th percentile of the distribution. As for the rest of the studied variables, only different income levels played a significant role in increasing the differences between WTP and WTA, accounting for 9% of them at the 90th percentile of the distribution.
Conclusions Citizens express different perceived values for provided services from the perspectives of gain and loss. This tendency is more evident when evaluating the existence of a service within the Spanish Healthcare System than when a service replacement is assessed in the Dutch setting. Identifying the profile of aversion to losing healthcare services should be useful for incorporating such awareness both in the design and implementation of our health services or interventions, as well as in decision-making in a de-funding scenario. If the preference for a given good (or service) depends on whether it is going to be introduced or withdrawn, planning healthcare policies associated with de-funding processes should be made considering the question of whether the benefits for those favoured by the policy justify the harm to other citizens, and acknowledging that the perceived utility is different for those groups that reject the loss of such service, whose characteristics are usually the ones of underprivileged social classes.
Attitude towards risk is a characteristic that varies across populations, with the Spanish one reporting a greater inclination to risk compared to the studied Dutch population. However, in terms of behaviour under conditions of uncertainty, such as a lottery games with non-relevant gains and losses, the Dutch population behaved as more prone to take risks than the studied Spanish sample. Perception of risk only explains behaviour under uncertainty partially, and the relationship between these factors can be influenced by one’s attitude towards the studied risk, an assessment affected by personal characteristics.
Although lottery games with simulated exchanges serve to discriminate specific profiles representative of diverse behaviours under risk, they do not allow for comparing these profiles in different social or cultural environments. Eliciting subjects’ attitude towards risk by means of simple questions can allow for characterising attitudes of a given population in a more applicable manner.
Self-reported inclination to risk partially explained the expressed differences between WTP and WTA in the included Spanish population, but not in the Netherlands. Behaviour in the lottery games was not found to be related to differences between WTP and WTA in either of the two studied populations. The mentioned association in the case of the Spanish population can be understood as the expression of an aversion to loss that fits the explanations offered by the so-called “behavioural economics”, where the aversion to loss implies a strong aversion to risk in the case of mixed perspectives.
A poorer socio-economic situation, as defined by social group, low educational or income levels, or immigrant status, were found to be related to a greater expressed difference between WTA and WTP, all of which can form a group that expresses a greater aversion to losing specific healthcare services provided by the public health system. This phenomenon, which was clearly present in the Spanish population, was not evident in the case of the Netherlands. This association between socio-economic situation and expressed difference between WTA and WTP can be explained by the “income effect” or by information costs, but after putting these findings in the context of the literature, it seems to be also related to the assessed good, which challenges the neoclassical economics theory. There were two characteristics of the Dutch population that were also associated with these differences between WTA and WTP when a replacement situation was studied: trust in government and a certain negative attitude towards such replacement, expressed by the acknowledgement of a strategic bias. Trust in the government was related to a decrease in the difference between WTA and WTP, and acknowledging the presence of a strategic bias to an increase. Confidence in government institutions appears to be a characteristic that should be analysed in order to improve decision-making, in this case within the healthcare setting.
Healthcare needs or satisfaction with the provided service, which can be associated with a need for such service, were found to be related to greater differences between WTP and WTA in the “ex-post” analysis of the service (Spanish population), but these findings could not be confirmed in “ex-ante” assessments (Dutch population).
