Consignas para la prevención de la diabetes tipo 2 en atención primaria de salud. Experiencia de 10 años en detección y seguimiento de sujetos con alteraciones del metabolismo glucídico
- Autores: Bernardo Costa Pinel
- Directores de la Tesis: Domingo Luís Orozco Beltrán (dir. tes.), Vicente Gil Guillén (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Miguel Hernández de Elche ( España ) en 2009
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Jaime Merino Sánchez (presid.), Fernando Quirce Andrés (secret.), Francisco Javier Ampudia (voc.), Josep Lluís Piñol Moreso (voc.), Jorge Navarro Pérez (voc.)
- Materias:
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- Resumen
Esta tesis doctoral engloba diversos aspectos de una misma línea de investigación desarrollada a lo largo de 10 años. Se presentó atendiendo a la normativa de la Comisión de Doctorado de la Universidad Miguel Hernández de Alicante. Se focaliza en tres estudios que se han llevado o llevan a cabo en el mismo ámbito, la atención primaria catalana, con idéntica población, de alto riesgo para desarrollar la diabetes: el estudio ITG de Reus-Tarragona, el estudio RecorD y, finalmente, el Estudio DE-PLAN-CAT.
Los objetivos marcados fueron:
1)-Determinar la prevalencia de diabetes ignorada en sujetos de alto riesgo y comparar la validez de los criterios de los grupos de expertos de la OMS y de la ADA. Valorar la validez de la glucemia basal como estrategia de cribado.
2)-Determinar la incidencia media anual de diabetes y otras anomalías glucídicas en población de alto riesgo, analizando y revisando los factores epidemiológicos, clínicos y biológicos asociados.
3)-Evaluar la utilidad del registro continuo de glucosa en sujetos con alto riesgo de diabetes para evidenciar la hiperglucemia inadvertida a las pruebas diagnósticas convencionales.
4)-Analizar la factibilidad de una estrategia preventiva de la diabetes en atención primaria. Valorar la validez del cuestionario FINDRISC para el cribado de las alteraciones glucídicas. Comparar la intervención simplemente informativa con la intervención educativa encaminada a modificar estilos de vida en sujetos de alto riesgo.
Para la consecución de los objetivos 1 y 2 se diseñó el Estudio ITG de Reus-Tarragona en dos fases. Una primera fase observacional descriptiva transversal para determinar la prevalencia de diabetes ignorada y otras anomalías glucídicas en población de alto riesgo. Una segunda prospectiva de cohortes, para determinar la incidencia anual de diabetes y otras anomalías glucídicas en población de alto riesgo, analizando y revisando los factores epidemiológicos, clínicos y biológicos asociados.
Para la consecución del objetivo 3, se diseñó el estudio RecorD, un estudio observacional descriptivo prospectivo que permitió evaluar la utilidad del registro continuo de glucosa en sujetos con alto riesgo de diabetes para evidenciar la hiperglucemia que pasa inadvertida a las pruebas diagnósticas convencionales.
Para la consecución del objetivo 4, se diseñó el estudio de salud pública DE-PLAN-CAT aplicando en atención primaria un plan de acción para detectar sujetos con alto riesgo de diabetes, asociando una intervención preventiva evaluable basada en la modificación del estilo de vida de los individuos así identificados. También consta de dos fases. Una primera observacional descriptiva transversal para determinar la prevalencia de anomalías glucídicas en población de alto riesgo, así como la validez del cuestionario FINDRISC. Y una segunda fase diseñada al estilo del ensayo clínico, donde se evaluó la factibilidad y eficacia en atención primaria de una intervención preventiva en sujetos de alto riesgo, comparando la intervención simplemente informativa con la intervención educativa encaminada a modificar estilos de vida.
Las principales conclusiones agrupadas por objetivos fueron:
Conclusiones derivadas del objetivo 1 * La prevalencia de diabetes ignorada en sujetos de alto riesgo es elevada, situándose en un 22,7% (19,3-26,1%). Mayor es la prevalencia de intolerancia a la glucosa, un 27,1% (23,5-30,7%).
* La aplicación estricta de la glucemia basal como estrategia de cribado en sujetos de alto riesgo reduce un 11% la prevalencia de alteraciones glucídicas, 9,1% (-11,4 a 6,8%) de diabetes y 1,9% (-3 a 0,8%) de prediabetes (glucemia basal alterada por intolerancia a la glucosa). Se dejarían de diagnosticar un 40% de diabetes ignorada y un 7% de alteraciones glucídicas intermedias.
* Una fórmula mixta de cribado, aplicando el punto de corte a 126 mg/dl (7 mM) para la glucemia basal y respetando los resultados de la sobrecarga oral en el resto de casos, aumentaría por término medio un 4,5% la prevalencia de diabetes ignorada.
* Los resultados del estudio aconsejan el empleo de la sobrecarga oral con glucosa para la detección de diabetes y otras anomalías glucídicas en la población española de más alto riesgo.
Conclusiones derivadas del objetivo 2 * La incidencia media anual de diabetes en sujetos de alto riesgo (9,2%) fue muy elevada (5,3% tolerancia normal, 14,2% intolerancia a la glucosa), superando de 7 a 11 veces la incidencia en población general, según el estudio considerado.
* La hiperglucemia es el determinante mayor de la incidencia, tanto su expresión global (HbA1c) como puntual (glucemia basal y G2h). La glucemia basal infravaloró un 50% la incidencia de diabetes respecto a la G2h.
* El intervalo que define una glucemia basal alterada predijo peor la incidencia de diabetes que el intervalo de G2h que define la intolerancia a la glucosa. El riesgo imputable a la hiperglucemia se define mejor con un patrón lineal que con un patrón por intervalos.
* La ITG es un factor de riesgo adicional para la diabetes siendo la incidencia de diabetes tres veces superior para sujetos con intolerancia a la glucosa respecto a aquellos con tolerancia normal.
* Los resultados del estudio indicaron un incremento notable de la incidencia de diabetes a partir del segundo año de seguimiento en atención primaria.
Conclusiones derivadas del objetivo 3 * El registro continuo de glucosa fue bien tolerado con fines de investigación en atención primaria de salud.
* El registro continuo identificó un índice alto de hiperglucemia no reconocida por la sobrecarga oral en sujetos de alto riesgo. Importó un 14% del tiempo de registro en sujetos con tolerancia normal a la glucosa y un 19% en sujetos con intolerancia a la glucosa, respecto al 3,9% en sujetos del grupo control.
* En términos relativos, la hiperglucemia inadvertida predominó en el período basal. En términos absolutos, en el no basal. La medición al azar de la glucemia, en cualquier momento del día, incrementaría la detección de anomalías glucídicas en sujetos con alto riesgo.
Conclusiones derivadas del objetivo 4 * La aplicación de una estrategia preventiva es factible en atención primaria obteniéndose una tasa de respuesta del 80,5%.
* En población general de 45 a 75 años el cuestionario FINDRISC identifica un 34,9% de sujetos como de alto riesgo para una puntuación de corte de 14. En este punto la sensibilidad fue el 65% y la especificidad del 67% y el área bajo la curva ROC fue de 0,68 para la diabetes y de 0,66 para la totalidad de anomalías glucídicas. Estas condiciones distan significativamente de las ideales para una prueba de cribado.
* El punto de corte de 13 presenta menor especificidad (45%) pero mayor sensibilidad (72%) por lo que podría ser más aconsejable con fines de cribado poblacional.
* Tras un año de aplicación, la progresión (normalidad a prediabetes o diabetes y prediabetes a diabetes) fue similar (16,5% y 16,7%) en ambos tipos de intervención (informativa e intensiva). Se evidenció una tendencia no significativa hacia la regresión (prediabetes a normalidad) en los sujetos que recibieron la intervención intensiva sobre el estilo de vida (18,4%) respecto a aquellos que recibieron la intervención informativa (14,2%).
