Consideracions fisiopatològiques i metabòliques de la gastrectomia vertical amb gastroplàstia tubular laparoscòpica amb o sense preservació antral
- Autores: Margarida Vives Espelta
- Directores de la Tesis: Fátima Sabench Pereferrer (dir. tes.), Daniel del Castillo Déjardin (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat Rovira i Virgili ( España ) en 2017
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Manuel Trías Folch (presid.), Antoni Castro Salomó (secret.), Eduardo María Targarona Soler (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: hdl.handle.net TDX
- Resumen
ANTECEDENTS I JUSTIFICACIÓ L’obesitat és una de les malalties metabòliques cròniques més prevalent en els països industrialitzat, és considerada per la Organització Mundial de la Salut (OMS) com una epidèmia del segle XXI i un veritable problema de salut pública. Espanya és un dels països amb major prevalença dins de la Unió Europea .
Centrant-nos en l’obesitat mòrbida (IMC > 40Kg/m2 ), l’excés de pes s’acompanya de múltiples alteracions metabòliques, hormonals i inflamatòries que es tradueixen en múltiples comorbiditats mèdiques, socials i psicològiques que comporten un elevat cost sanitari dels pacients afectes d’aquesta patologia . La Cirurgia Bariàtrica s’ha erigit com l’únic tractament eficaç per mantenir una pèrdua ponderal adequada a mig i llarg termini i millorar les comorbiditats associades a l’obesitat mòrbida .
La Gastrectomia Vertical Laparoscòpica (GVL) fou dissenyada en el seu inici com un primer temps quirúrgic del Creuament duodenal amb DBP. No obstant això, els bons resultats obtinguts en quan a pèrdua ponderal i milloria de les comorbiditats l’han convertit en una eina àmpliament utilitzada com a tècnica quirúrgica única en el tractament de l’obesitat mòrbida.
L’increment de l’ús de la GVL ha posat en debat l’heterogeneïtat existent en múltiples aspectes tècnics. Un dels aspectes que ha pres rellevància en els últims anys és la distància entre el pílor i l’inici de la secció, és a dir, la necessitat de preservar o ressecar l’antre gàstric. En la 5th International Consensus Conference realitzada a Montréal (Canadà) s’apuntava que tot i que la tendència dels últims anys va a favor de realitzar gastrectomies més restrictives, cal tenir present la seva relació amb l’aparició d’estenosis i fuites en el postoperatori tan immediat com a llarg termini. La gran majoria dels experts que hi van participar desaconsellaven un inici de la secció a menys de 3 cm del pílor. Els autors que defensen la preservació antral, és a dir, una secció més enllà dels 6 cm, es basen en que aquest fet preserva la motilitat gàstrica i la seva funció contràctil i per tant, afavoreix el buidament gàstric, la disminució de la pressió intraluminal i la conseqüent aparició de fuites. No obstant, els treballs publicats fins a la data aporten resultats contradictoris.
La idea d’aquest estudi neix amb les publicacions de Braghetto et al, sobre l’estudi de la capacitat gàstrica residual i el buidament gàstric després d’una GVL. El fet que la tècnica quirúrgica preservi o no l’antre pot influir en aquests i altres aspectes i per tant modificar els resultats de la cirurgia. Les distàncies utilitzades es van definir en 3 cm-Ressecció antral i 8 cm-Preservació antral. La distància 8 cm va ser escollida donat que els estudis publicats al respecte definien com a preservació antral una distància des del pílor de com a mínim 6 cm. La distància de 3 cm definida com a Ressecció antral es va escollir ja que distàncies més properes al pílor podien donar lloc a un fenòmen de semioclusió tal i com descriu Gagner. En els estudis publicats es definia la necessitat d’una diferència de com a mínim 4 cm entre l’inici de les seccions per tal de poder establir diferències. És per aquest motiu que es va dissenyar aquest estudi, amb el propòsit de determinar la distància ideal entre el pílor i l’inici de la secció gàstrica en base als seus aspectes fisiopatològics, metabòlics i ponderals.
OBJECTIU: Determinar la influència de la preservació versus resecció antral en pacients obesos mòrbids intervinguts de GVL en base als seus efectes sobre la pèrdua ponderal, els canvis de volum gàstric, la velocitat de buidament gàstric i la resposta metabòlica.
MATERIAL I MÈTODES: Estudi clínic prospectiu i aleatoritzat amb dos grups d’intervenció quirúrgica sobre 60 pacients obesos mòrbids. En el grup 1, compost per 30 pacients, es va realitzar una gastrectomia vertical laparoscòpica electiva amb preservació antral (inici de la secció a 8 cm del pílor) i en el grup 2, compost per 30 pacients, una gastrectomia vertical laparoscòpica electiva sense preservació antral (inici de la secció a 3 cm del pílor). Es va calcular de forma preoperatòria, als 6 i 12 mesos de la cirurgia l’evolució ponderal, el volum gàstric mitjançant tomografia computeritzada, el buidament gàstric mitjançant gammagrafia i la resposta metabòlica mitjançant analítiques sanguínies determinant la concentració de glucosa, hemoglobina glucosilada, insulina, incretines (GLP-1 i GIP) i pèptid C.
RESULTATS: Als 12 mesos de la cirurgia, el volum s’incrementa de forma significativa en ambdós grups igualant-se i desapareixent les diferències entre ells. El grup sense preservació antral, grup 3 cm, obté un menor percentatge de resultats subòptims respecte el grup amb preservació antral, grup 8 cm, utilitzant els indicadors clàssics. La velocitat de buidament gàstric augmenta de forma significativa en ambdós grups, als 6 mesos i a l’any de la cirurgia. Quan separem els pacients segons la seva situació metabòlica observem que en els pacients no diabètics la velocitat de buidament gàstric és significativament major en el grup 3 cm. Preoperatòriament tots els grups presenten una elevada concentració en sang d’insulina. Observem que una distància de 3 cm millora la hiperinsulinèmia i l’índex HOMA-IR de forma significativa respecte a la distància de 8 cm únicament en els pacients dietètics i aquest fet es manté a l’any de la cirurgia.
CONCLUSIONS: S’han obtingut dades que donen suport a la realització de gastrectomies més restrictives sense repercussió negativa sobre la fisiologia del buidament gàstric. La situació metabòlica prèvia del pacient bariàtric és un factor predictor de la resposta a la cirurgia.
