Eficacia clínica del bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en cirugía de cáncer de mama e influencia de la técnica anestésica en los niveles séricos de IL-6; IL-10 y Sustancia P en el posoperatorio

• Autores: María Verónica López Pérez
• Directores de la Tesis: Luis Enrique Muñoz Alameda (dir. tes.), Fernando Cassinello Plaza (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2017
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Fernando Gilsanz Rodríguez (presid.), Juan Carlos de la Pinta García (secret.), Julián Arévalo Ludeña (voc.), Jesús García-Foncillas López (voc.), Antonio López Farré (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Cirugía
• Enlaces
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• Resumen

  • I. INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es una de las principales causas de muerte entre las mujeres de todo el mundo. Incluso cuando se supone que la cirugía es curativa, muchas pacientes sufrirán enfermedad metastásica. Hay gran cantidad de factores perioperatorios, incluyendo la ténica anestésica, que influirán en si las micrometástasis residuales serán eliminadas por el sistema inmune o desarrollarán enfermedad metastásica a distancia. El periodo perioperatorio puede favorecer la migración y la proliferación de células malignas. La apoptosis de las células tumorales está influenciada por múltiples factores, incluyendo las citoquinas. Se conoce que la IL-6, la IL-10 y la sustancia P (SP) participan en el microambiente tumoral favoreciendo o inhibiendo dichos procesos.

    La cirugía de cáncer de mama es una de las más habituales en nuestro medio, incluye tumorectomías, y mastectomías con o sin vaciamiento axilar. Incluso cirugías relativamente pequeñas pueden presentar un dolor postoperatorio importante, por eso a la anestesia general habitualmente se asocian bloqueos epidurales, paravertebrales u otras técnicas regionales. El bloqueo de los nervios intercostales es otra alternativa, particularmente útil en pacientes ambulatorias.

    II. OBJETIVO DEL ESTUDIO - Demostrar que el bloqueo de nervios intercostales asociado a anestesia intravenosa con propofol (BIP), proporciona mejor analgesia postoperatoria que la anestesia general con sevofluorane y opiáceos (AGM), con menos naúseas y vómitos (PONV), y menos consumo de opiáceos postoperatorios - Determinar si los niveles séricos de citoquinas (IL-6, IL-10) y SP se modifican en grupo BIP comparado con el grupo AGM - Analizar si la lidocaína o la SP afectan a la migración o a la proliferación in vitro en células benignas o tumorales III. MATERIAL Y MÉTODOS Se randomizaron 20 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama para ser anestesiadas con BIP o AGm. El bloqueo intercostal se realizó bajo control ecográfico, con 25 ml de chirocane 0.25%. Se recogieron 20 ml de sangre periférica antes de la inducción anestésica, 1h tras la cirugía en la sala de recuperación, y en la habitación a las 24h postquirúrgicas. Se obtuvo el suero tras la centrifugación de las muestras.

    Se registró el consumo de fentanilo intraoperatorio, la puntuación de dolor en la escala verbal numérica (EVN) a la hora y 24 h postoperatorias, consumo de fentanilo y naúseas y vómitos postoperatorios y estancia hospitalaria.

    Se midieron las concentraciones de IL-6; IL-10 y SP mediantes test ELISA para determinar si el tipo de anestesia afectaba a los niveles séricos de estas sustancias.

    Previamente, se analizó el efecto de la lidocaína y la SP en la migración y proliferación in vitro sobre células madre derivadas del tejido adiposo humano (hASCs) y sobre células de cáncer de mama (MDA-MB-231) cultivadas con diferentes concentraciones de AL.

    Analizamos la migración con un ensayo de cierre de herida y la proliferación con un ensayo de viabilidad con AlamarBlue®.

    Todos los ensayos se repitieron por triplicado IV. RESULTADOS - Las características demográficas de las pacientes y la duración de la cirugía fueron similares en ambos grupos. Las pacientes del grupo BIP presentaron menores puntuaciones en la EVN, menos incidencia de nauseas y vómitos y no necesitaron opiáceos en la unidad de recuperación.

    No presentaron diferencias en la estancia intrahospitalaria ni en el consumo de fentanilo intraoperatorio.

    - Los niveles de Il-6; IL-10 y SP no están afectados por el tipo de anestesia (AGM vs BIP) - La lidocaína in vitro inhibe de forma significativa la migración y la proliferación tanto en células benignas como tumorales, pero de manera más potente sobre las últimas.

    - La SP favorece la proliferación sólo de células tumorales, y parece que no afecta a la migración. Además, antagoniza parcialmente los efectos de la lidocaína sobre la proliferación .

    V. DISCUSIÓN El bloqueo intercostal es relativamente sencillo. Blanco et al no describen ninguna complicación. Nosotros tampoco registramos ninguna.

    El dolor postoperatorio estuvo perfectamente controlado en las pacientes del grupo BIP, ninguna demandó analgesia extra en la unidad de recuperación y tuvieron menores puntuaciones en las escalas de dolor.

    La inhibición de la proliferación o la migración de células tumorales por el anestésico local y su citotoxicidad sobre algunas células representa un importante mecanismo por el que lo s anestésicos locales pueden ayudar a evitar el desarrollo de metástasis en el periodo perioperatorio y mejorar la supervivencia.

    En estudios recientes, se ha demostrado que produce desmetilación del DNA de una forma tiempo y dosis dependiente en líneas celulares de cáncer de mama. También produce disminución de la migración de manera dosis dependiente, de manera mucho más potente sobre las células tumorales que sobre las mesenquimales.

    Comprobamos, asi mismo, que el efecto proliferativo de las SP puede ser completamente antagonizado por la lidocaína.

    La IL-6 y la IL-10 son citoquinas multifuncionales secretadas por diferentes células y juegan un importante papel en la defensa del huésped y en la modulación del sistema inmune. No encontramos relación entre los niveles séricos y el tipo de anestesia que se realizó a las pacientes, Seguramente la concentacion de los anestésicos locales es suficiente alta en la zona de punción para causar cambios a nivel local, pero son dosis muy bajas para producir cambios en los niveles séricos a nivel sistémico. Tampoco hay diferencias significativas entre los dos grupos, pero sí que encontramos niveles más elevados de ambas interleuquinas entre las pacientes sometidas a mastectomías que en tumorectomías (cirugías más largas y agresivas).

    Podemos concluir que los niveles séricos de IL-10 e IL-6 no están relacionados con el tipo de anestesia, y su papel real como citoquinas antiinflamatorias, factores pronósticos o pro-estimulantes requieren de más estudios prospectivos.Es posible que la administración de lidocaína iv o epidural pueden influenciar los niveles sitémicos más que un bloqueo periférico. Además hay que depurar si realmente los AL influencian sus niveles y a que dosis.